审理法院：广州市中级人民法院
审判人员：乔营 康玉衡李婷
案号：（2020）粤01民终6685号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-07-06
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人张宗炎、陈满珍、暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）（以下简称华侨医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2018）粤0106民初27465号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人诉称
张宗炎、陈满珍上诉请求：1.撤销一审判决；2.华侨医院承担全部责任，向我方赔偿死亡赔偿金、丧葬费、交通和住宿费、精神损害抚慰金、鉴定费等全部金额；3.本案一、二审诉讼费由华侨医院承担。事实和理由：一、本案中，我方在参与司法鉴定科学研究院进行医疗过错鉴定过程中才发现中山大学法医鉴定中心作出的尸检鉴定意见没有对张律死亡的根本原因作出唯一、客观合理的鉴定意见，且鉴定意见只是对张律术后继发感染后肺部感染的后果进行了判断，未对引起继发昏迷的原因作出准确的判断和分析，鉴定意见也没有客观全面的分析华侨医院的诊疗行为存在的过错与张律死亡结果之间的因果关系，鉴定结论明显不符合医学科学原理和客观事实等严重的问题，根本不能作为医疗过错鉴定的依据，故我方申请重新鉴定符合法律规定，一审法院不予批准没有法律依据。二、一审法院认定南方医科大学司法鉴定中心丢失几页病历资料导致不能鉴定，之后委托上海司法鉴定科学研究院进行司法鉴定，上海司法鉴定科学研究院也认定表明司法鉴定中存在人为干扰的因素，但一审法院又不予采信我方对鉴定材料真实性的异议，与其认定事实相互矛盾。上海司法鉴定科学研究院根据隐匿、伪造和人为丢失关键病历以及中山大学法医鉴定中心对张律死因不明的尸检鉴定意见作出的医疗过错鉴定结论明显不具有客观性。三、一审法院未对我方的陈述意见作出完整的分析与判断，只是简单引述，导致认定事实不清，证据不足，判决结果有失公正。四、一审判决划分本案责任比例错误，华侨医院应承担全部赔偿责任。五、学理探讨内容，不能作为赔偿责任参与度划分依据。六、我方于2017年5月2日提起诉讼，上海司法鉴定科学院于2018年5月28日作出司法鉴定意见书，一审法院于2019年11月13日才作出判决，案件严重超期，一审法院程序违法，违反了我国民事诉讼法的规定。七、华侨医院存在隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料的行为，应承担全部过错责任。八、一审法院认定我方住宿费、交通费过少。
被上诉人辩称
华侨医院辩称：一、不同意对方的上诉请求，请求支持我方的上诉请求并依法改判。二、中山大学法医鉴定中心出具的鉴定结论客观公正，对方并未提出相反的证据予以否定，故一审法院不同意重新鉴定符合法律规定。对于对方提出的南京医科大学司法鉴定中心的问题，我方并未参与鉴定过程。三、鉴定时间不计入审限，一审法院在2019年11月13日作出判决符合法律规定。四、患者死亡后，病历是由医患双方共同封存的，对方的质疑没有事实根据。五、按照相关法律规定，住宿费和交通费的计算应提供相应的票据，对方在一审期间未能提交属于放弃该项权利。
上诉人诉称
华侨医院上诉请求：1.改判我方只需承担45%的赔偿责任，改判金额为97798.40元（其中物质性损失87798.40元，精神损害抚慰金10000元）；2.请求依法对案件受理费予以改判调整。事实和理由：一、一审法院在未进行详细专业分析评定情况下按鉴定意见参与度的最高限认定我方要承担55%的赔偿责任显失客观公正。二、一审法院在进行责任划分时根本不考虑纠纷发生后我方所做的努力和按《协议书》所支付的各项费用，仍按参与度的最高限进行认定显属不当，偏袒张宗炎、陈满珍一方。
被上诉人辩称
张宗炎、陈满珍辩称：一、医方对张律事实的手术存在错误。手术指征掌握不准确，手术类型选择错误。术前风险评估不足，手术计划随意变更，术中麻醉管理不到位，术后营养支持及监护不到位。二、医院存在隐匿、伪造病历的行为，严重影响死因鉴定和医疗过错责任划分。南京医科大学司法鉴定中心擅自拆封并丢失病历导致不能鉴定，一审法院应承担该责任。司法鉴定科学研究院出具的司法鉴定意见书所依据的病历明显造假。三、一审经办法官在审理本案时明显偏袒对方，对我方不公。四、一审判决认定我方住宿费、交通费损失错误。
张宗炎、陈满珍向一审法院提出如下诉讼请求：判令华侨医院给张宗炎、陈满珍赔偿张律死亡产生的下列费用：（一）死亡赔偿金1018800元（50940.70元×20年）；（二）精神损害抚慰金80000元；（三）丧葬费40584元（广州市职工月平均6764元×6个月）；（四）处理丧葬事宜人员交通费共计人民币30000元、住宿费20000元。以上四项合计人民币1189384元整。二、华侨医院承担本案的全部诉讼费及其他必要的费用。
华侨医院在一审中辩称，一、华侨医院对患者张律的诊疗基本符合常规、规范，未违反相关卫生管理法律、行政法规和部门规章，期间已尽到作为医疗机构应有的谨慎和合理的注意义务。二、对于鉴定人认定的3点过错，华侨医院认为医学存在相当大的风险性和局限性，鉴定人的认定更多地属于临床上的经验总结，与所谓的医疗过失行为不能完全等同，希望法庭在责任划分时能充分予以考虑。事实上在对患者进行诊疗的全过程中，华侨医院己履行高度的注意及尽责治疗的义务，手术前全面检查，调整患者状态，多学科会诊，告知患者家属手术的风险，充分尊重了患方的知情权，术后抢救及时积极。
一审法院查明
一审法院经审理查明：2016年12月5日，患者张律以体重进行性增加20余年，加重3年前往华侨医院就诊，被诊断为“1.代谢综合征2.脂肪肝3.高尿酸血症4.中毒睡眠呼吸暂停低通5.十二指肠球部炎症6.慢性浅表性胃炎伴糜烂7.肥胖症”。
2016年12月8日，华侨医院为患者张律在全麻状态下施行静脉腹腔镜旁路术+肠沾连松解术，入院诊断为“发热原因：登革热自身免疫性肝病原发性胆汁性肝硬化”。2016年12月10日1:30，患者张律病情出现恶化，华侨医院施行抢救。2016年12月15日，患者张律经抢救无效后宣布临床死亡，华侨医院出具的《死亡记录》载明患者张律的死亡原因及死亡诊断为“多器官功能衰竭”、“1.心肺复苏术后（1.缺血缺氧性脑病2.多器官功能衰竭（脑、肺、心、肾、肝））2.脓血症休克3.中毒睡眠呼吸暂停低通气综合征4.肥胖症5.慢性浅表性胃炎伴糜烂6.高尿酸血症7.肥胖症代谢综合征”。2016年12月15日的《病人谈话记录》上有“不按压抢救，不做心肺复苏”的字样，张宗炎在上述病人谈话记录签字。
2016年12月16日，经张宗炎委托，中山大学法医鉴定中心对患者张律的死亡原因进行鉴定，于2017年2月24日出具穗司鉴17010010100134号《鉴定意见书》鉴定意见：“张律符合在心脏肥大、重度脂肪肝等病理基础上，因‘精准腹腔镜胃旁路术+肠粘连松解术’术后，继发昏迷而致肺部感染等多器官功能衰竭死亡。”
2018年4月13日，经张宗炎、陈满珍申请，一审法院委托司法鉴定科学研究院对华侨医院对患者张律诊疗行为是否存在过错和诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及过错参与度比例进行医疗损害鉴定。司法鉴定科学研究院于2018年5月28日出具了司鉴院[2018]病鉴字第125号《司法鉴定意见书》，分析说明如下“1、关于死亡原因2016年12月5日，患者张律因“体重进行性增加20余年，加重3年\'入暨南大学附属第一医院（广州华侨医院），近3年体重增加65Kg,伴睡眠打鼾，偶有睡眠呼吸暂停，入院体检：身高169，lcm，体重170，6Kg，BM159.7Kg/m2,双下肢水肿，伴色素沉着，拟诊为“代谢综合征\'，12月6日多导睡眠检测示“重度阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征\'，12月8日在全麻下行“精准腹腔镜胃旁路术+肠粘连松解术\'，术后第一天患者诉偶有咳嗽、咳痰，伤口疼痛，手术切口见少许渗血，12月10日凌晨1时30分，患者开始出现烦躁不安，发音不清，口唇及四肢紫绀，给予面罩吸氧，抬高下颌，吸痰等抢救措施，于3时40分转至ICU进一步治疗，患者病情逐渐进展，出现多器官功能衰竭等，12月15曰15时36分患者血压开始下降，给予静推肾上腺素后仍下降，巧时42分患者心电图呈一条直线，宣布患者死亡。中山大学法医鉴定中心鉴定意见书：张律符合在心脏肥大、重度脂肪肝等病理基础上，因“精准腹腔镜胃旁路术`肠粘连松解术\'术后，继发昏迷致肺部感染等多器官功能衰竭死亡。本例被鉴定人张律系重度肥胖代谢综合征患者，术前检查存在重度阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征，结合其临床病情发展过程分析，其术后发生昏迷除与其自身心脏肥大、重度脂肪肝的基础疾病有关外，亦应与术后并发呼吸功能障碍有关，患者术前检查未见肺部感染表现，尸体解剖证实肺部炎症，系多器官衰竭、心肺复苏后、卧床等因素所致并发。2、关于暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的医疗行为本例患者因“体重进行性增加20余年，加重3年”于2016年12月5日入院，根据患者主诉及体检结果，诊断为“代谢综合征”，BMI达59，审查病史中记载患者的临床症状，并结合相关检验结果，本例患者代谢综合征诊断成立，具备手术指征，院方予以行精准腹腔镜胃旁路术+肠粘连松解术，符合临床诊疗常规。但审查院方的病史资料发现，其对患者术中麻醉管理以及术后的观察治疗上均存在一定过错，主要表现在：（1）患者麻醉后术中4次行动脉血气分析，均提示低氧血症、高碳酸血症，即处于酸中毒状态，此时手术和麻醉的风险均较大，但未见院方予以相应的处理措施，术中麻醉管理存在一定不足。（2）本例患者存在“重度阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征\'，围手术期出现心肺功能障碍，尤其是呼吸功能障碍风险较高，在患者术中已经出现低氧血症情况下，术后未见院方对患者及时行动脉血气分析检查，也未予无创呼吸机辅助治疗，说明院方对患者病情重视不够，对手术后可能出现的呼吸功能障碍并发症估计不足。（3）本例患者术后于12月10日凌晨1时30分出现烦躁不安，口唇及四肢紫绀，后病情逐渐加重，测得血氧88％后无法继续测出，此时应及早实施气管插管，缓解患者的缺氧症状，但院方直至凌晨3时才请麻醉科协助气管插管，患者插管成功后血氧饱和度上升至60％一70％，一定程度上延误了对患者的抢救时机。综上所述，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）对患者张律的医疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，属于死因构成中的同等作用因素。3、关于医疗过失行为参与度评定。参与度评定的依据应遵循法医学因果关系判定准则，在法医学鉴定实践中，参与度评定尚属于学理性探讨内容，参与度大小的把握存在一定的主观因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本例而言，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）对患者的医疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，考虑到患者自身存在心脏肥大、脂肪肝等基础疾病，手术风险性较大，且术后次日一般情况尚可等客观因素，建议暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度45％一55％。”鉴定意见为“暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）对患者张律的医疗行为存在一定过错，与其死亡之间存在一定因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度为45％一55％。”张宗炎、陈满珍对此支付了鉴定费12900元。
经质证，张宗炎、陈满珍对上述司法鉴定科学研究院作出的《鉴定意见书》合法性无异议，对鉴定结论以及客观依据有异议，由于南京医科大学司法鉴定中心在收到密封的病历资料后，在患者家属不在场的情况下擅自拆封病历，并丢失几页病历资料，最终表示不能进行鉴定。随后，法院委托上海司法鉴定科学研究院进行司法鉴定，2018年3月12日，上海司法鉴定科学研究院在主持医患双方听证会上，上海司法鉴定科学研究院告知医患双方：南京医科大学司法鉴定中心丢失了几页病历资料，并要求从医患双方提供的病历复印件中复印相关病历，补充丢失的病历进行鉴定，由此可见，司法鉴定过程中出现私自拆封病历、丢失病历、变更司法鉴定机构等现象，表明司法鉴定中存在人为干扰因素。此外，鉴定意见书均以“暨南大学附属第一医院住院病历复印件”为重要依据作出鉴定结论，而华侨医院存在隐匿、伪造住院病历关键内容，客观上影响了中山大学法医鉴定中心作出的死因鉴定结论的科学性和司法鉴定科学研究院鉴定意见书对医疗过错行为在死因构成中参与度评估的准确性。鉴定依据不足，患者有心脏肥大和脂肪肝，在华侨医院的手术告知书中无告知脂肪肝、心脏肥大会导致手术后患者死亡的风险，因此鉴定书依据的病历不真实，鉴定结论缺乏公正性。华侨医院提交的病历是伪造的，很多关键性的病历是伪造的，特别是隐匿了12月9日的病历，用药情况和治疗情况都不清楚。在我方复印的病历中没有12月9日的病历，所以司法鉴定科学研究院也没有。要求进行重新鉴定，对此提交了重新鉴定申请。
华侨医院对真实性、合法性、关联性无异议，需要强调医学存在大的风险和局限性，鉴定机构对过错认定是临床经验总结，与所谓医疗过错不能完全相等同。
张宗炎、陈满珍认为华侨医院在诊疗过程中对手术指征掌握不准确，手术类型选择错误，术前风险评估不足，禁食后营养支持不到位，最终导致张律术后心脏骤停的严重后果。
张宗炎、陈满珍认为华侨医院在诊疗过程中对术后监测与观察不到位，抢救措施不得力，导致患者张律心脏骤停后心肺复苏抢救不及时，措施不得力，最终因抢救失败而死亡的严重后果。
张宗炎、陈满珍认为华侨医院在诊疗过程中存在隐匿和明显伪造病历的行为，其称华侨医院伪造了患者的入院记录，床位号并非ICU病床号19床，而是胃肠外一区30床；称华侨医院伪造了血糖检验结果，华侨医院提交的血糖检验结果都是电脑打印，唯独“血糖”系手写的，而生化分析报告中的记载亦与实际情况不符；称华侨医院伪造了长期医嘱单与临时医嘱单，认为华侨医院只记录了12月5日15时08分医嘱计划，紧接着就跨越到12月8日15时22分“术后医嘱”，而此期间的12月6-7日两天以及到12月8日15:22术前均无医嘱记录，而临时医嘱单却记录了自12月5日与12月7日临时医嘱和护士执行记录内容，却缺少12月6日和12月9日（当晚深夜患者心脏骤停）的临时医嘱记录及执行记录；12月5日至7日3天的“一般护理记录单”均为空白，而且12月5日一般护理记录单眉栏中科室也记录为ICU（见一般护理记录单）；张宗炎、陈满珍称华侨医院于12月9日给患者实施了注射药物等治疗措施，但华侨医院给张宗炎、陈满珍复印的临时医嘱单中没有12月9日的治疗用药记录。
华侨医院主张其诊疗行为合乎规范，称其收治患者后，严格按照《中国肥胖和2型糖尿病外壳治疗指南（2014）》的标准认为患者张律具有手术指征和选择术式样；认为术前术后患者张律禁食是安全手术的需要，符合手术的诊疗常规，术后虽禁食但患者张律是通过补液来获得能量；主张患者张律术后生命体征良好时不需要监测，且心脏骤停后徒手心肺复苏是必须，但除颤并非必须；否认其由隐匿和伪造病历，因病历是双方封存的，没有伪造隐匿的可能，而亦未参与南京医科大学的司法鉴定过程。
张宗炎、陈满珍要求中山三院、华侨医院赔偿处理患者张律后事而支出的交通费30000元、住宿费20000元，对此提交证据差旅费清单、证据机票复印件。经质证，华侨医院认为差旅发票应是以实际发生的为依据，如果张宗炎、陈满珍并无实际发生，由法院酌情考虑，并称张宗炎、陈满珍到广州立案起诉、到伤害听证属于张宗炎、陈满珍的诉讼成本，不应计算交通费和住宿费。
华侨医院事发后与张宗炎、陈满珍2016年12月15日了签订《协议书》，约定华侨医院退还张宗炎、陈满珍缴纳的医疗费共计人民币110000元，给予张宗炎、陈满珍人道主义慰问金（家属来回路费、火化费）60000元并约定由华侨医院支付共同委托中山大学法医鉴定中心进行尸检的费用等，而按照上述协议支付的费用不折抵因张宗炎、陈满珍依法诉讼应赔偿的款项。
一审法院另查明，患者张律生前为城镇户籍，未婚。
一审法院认为
一审法院认为：关于张宗炎、陈满珍主张的鉴材问题。医疗损害鉴定进行前，一审法院已在庭审中就鉴定事宜进行确认，并对当事人各方提交的证据进行了质证。当事人对鉴定材料的异议，应在医疗损害鉴定前提出，现鉴定机构已经依照鉴材进行鉴定并出具了鉴定报告，对于张宗炎、陈满珍提出的重新鉴定申请，一审法院不予批准，故张宗炎、陈满珍对鉴定材料真实性异议，一审法院不予采信。
患者在医疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担相应的赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者受到的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.诊疗行为是否存在过错。根据司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见，认定华侨医院在患者张律的医疗行为中存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。该《鉴定意见书》由具备司法鉴定资质的鉴定机构出具，且鉴定意见就本案相关问题也进行了详细的分析论述，在此基础上得出的鉴定结论，一审法院予以确认。
关于华侨医院的责任问题。医疗行为都会存在医疗风险，医疗行为能否发生作用以及会发生何种后果不但取决于医疗行为本身，亦取决于所患病情等因素。本案中，中山大学法医鉴定中心认为患者张律除了术后病发呼吸功能障碍等原因外，患者张律自身的重度肥胖代谢综合征，其在术前存在重度阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征，且其自身心脏肥大、重度脂肪肝等基础疾病与术后发生昏迷有一定关联性。而司法鉴定科学研究院出具的鉴定意见认定华侨医院在对患者张律手术过程中未见华侨医院对患者张律的酸中毒状态进行相应处理，存在不足，术后未见华侨医院对患者张律的病情有足够重视，并在患者张律病情恶化时一定程度上延误了对患者张律的抢救时机，认定华侨医院的诊疗过程中存在过错，该过错表现为术中麻醉管理、术后观察治疗以及延误救治。因此，患者张律在接受治疗后出现死亡的后果并非因为华侨医院在手术的选择上或者在术后护理上出现重大过错，而是因为华侨医院未能对患者张律的病情给予足够的重视以及在病情出现险情后一定程度上延误了救治，结合鉴定机构的鉴定意见以及患者张律所患的自身疾病，一审法院酌情认定华侨医院对张宗炎、陈满珍的损失承担55%的赔偿责任。
张宗炎、陈满珍受到的物质性损失如下：1.死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算。张宗炎、陈满珍主张的死亡赔偿金1018800元缺乏依据，一审法院不予支持。现患者张律病亡时为26岁，故其死亡赔偿金819500元（40975元20年）。2.丧葬费，因患者张律抢救无效去世，其必然会产生丧葬费用，故其丧葬费计算为46784.5元（93569元2），现张宗炎、陈满珍主张丧葬费为40584元系其权利自行处分，并不违反法律规定，一审法院予以确认。3.交通费、住宿费，患者张律因故身亡，张宗炎、陈满珍为其料理后事必然会产生一定的交通费、住宿费，但张宗炎、陈满珍主张上述费用交通费30000元、住宿费20000元（合计50000元），对此并无提交相关的票据，而其请求的数额显然过高，且其所主张一部分费用属于诉讼成本，一审法院不予支持，故一审法院酌情酌情支持5000元。4.鉴定费，张宗炎、陈满珍主张鉴定费12900元，对此提供了相应的票据，一审法院予以确认。以上物质性损失合计共计884184.5元。
综上，华侨医院承担的物质性损失的55%责任即486301.48元（884184.5元55%）。另本次事件导致患者张律死亡，给作为亲属的张宗炎、陈满珍的身心造成了一定的伤害，结合事故的具体原因，一审法院酌情判令华侨医院赔偿张宗炎、陈满珍精神损害抚慰金55000元（100000元55%）。
综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，作出如下判决：一、自判决发生法律效力之日起10日内，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿张宗炎、陈满珍物质性损失486301.48元；二、自判决发生法律效力之日起10日内，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）赔偿张宗炎、陈满珍精神损害抚慰金55000元；三、驳回张宗炎、陈满珍的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6450元，由张宗炎、陈满珍负担3240元，暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担3210元。
本院查明
二审中，张宗炎、陈满珍提供了一份《关于要求对张律的有关监控视频进行封存的报告》，用以证实华侨医院没有按照其申请封存相关视频。华侨医院对该证据的真实性无异议，但认为对方要求封存全部视频是无法做到的，相关视频涉及其他病人的隐私，且监控只要是重要路口都有。
本院二审查明的其他事实与一审查明的一致。
本院认为
本院认为：本案双方均提出上诉，其主要争议焦点在于如何认定医方的医疗过错、承责比例及如何确定涉案损失。结合双方具体的上诉主张和本案案情，本院分析如下：
一、关于病历问题。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，反映医方进行诊疗和患方接受诊疗的过程，可以此作为判断医方诊疗是否存在过错的主要基础资料。一般认为，除病历本身反映出的诊疗过错外，当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果。一方当事人对对方保存或控制的病历真实性、完整性有异议的，应当提出异议内容，并说明理由。其提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释说明。
病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵，不影响对病历资料真实性的认定。
本案中，患方对病历提出较多异议。（一）患方对部分记录不连续提出异议，尤其认为2016年12月9日（术后第一天，患方认为非常关键）的治疗用药记录缺失。医方对此解释，医嘱分长期医嘱和短期医嘱，其中长期医嘱并非仅限于当日用药，有时可延续较长时间。而审查涉案病历，在2016年12月8日的长期医嘱单中涉及用药、治疗等方面确实存在多项“每日一次”或类似的表述，应视为相应医嘱同样适用于2016年12月9日的用药、治疗。故根据现有证据，并无充分依据显示涉案病历存在多次记录中断的情形，更不能以此得出医方隐匿、篡改、伪造病历的结论。（二）关于部分有关动脉血检测的检验报告单上“血糖值”系以手写的方式进行记录的问题，医方解释为血液检测是通过医院检验科进行并在电脑中记录，但也有手写的情况，以便临时或随机处理，因血糖是现场检测，故直接手写在报告单上。至于患方提出的上述单据显示的血糖水平越来越高不合常理的问题，医方解释为血糖有合理的波动范围，上述单据上的血糖值属于正常的波动，没有超过正常的范围。对此，虽然手写的方式确实不太规范，但在现有证据下，医方的解释亦存在一定的可能性，尚不能就此认定医方的血糖数据系伪造，或据此认定医方伪造病历。（三）至于医方在部分化验单中未能完整或正确的记录患者的年龄、床号、科室等信息及在入院记录中将床位号写成ICU病床号等问题，确实不符合法定的病历书写规范，应认定其存在病历书写瑕疵。（四）关于因鉴定机构原因丢失病历的问题，即使属实，此无法归咎于医方，不能因此认定医方存在过错。
故此，据上述，结合本案双方提供的证据和诉辩，本案确实存在明显的病历书写瑕疵，但无法认定医方存在伪造、篡改、隐匿病历等情形，患方虽对现有病历存在异议，但本案中双方提供的病历基本反映出了患者的诊疗过程，在一审法院已经对相应病历证据进行质证的情况下，可作为本案进行死因鉴定和医疗损害鉴定的鉴定材料。至于医方存在的病历瑕疵，系医方存在的过错，但该过错与患者死亡并不存在因果关系，不应因此要求医方承担责任或加大医方的责任承担比例。患方可向卫生行政机关等予以反映，另循法律途径予以解决。
二、关于鉴定问题。鉴定是鉴定人运用自己所掌握的科学知识和经验对案件中的专门性问题进行科学分析和识别的活动，其目标在于寻求专业人士对案件中的专门性问题进行专业评价。鉴定意见属于民事诉讼证据，其证明力来自证据的合法性、真实性和关联性。
本案中，医患双方均对鉴定提出异议。（一）患方主张南京医科大学司法鉴定中心擅自拆封病历并导致几页病历丢失，即使属实，患方亦应明确系哪几页病历或者关于哪个方面的病历丢失，相应的病历丢失对医方诊疗行为的认定存在哪些影响，对鉴定的进行存在哪些影响等。在患方对此均未举证证明或作出合理说明的情况下，仅以此为由便否定全部病历和整个鉴定，并提出重新鉴定，依据不足，本院不予支持。至于患方主张的鉴定机构的责任，其可另循法律途径予以解决。（二）患方对死因鉴定提出较大异议。所谓死因鉴定主要涉及患者死亡原因的分析认定，并以此作为医疗过错鉴定的依据之一。本案中，在一审法院已对死因鉴定结论进行质证、且限于客观条件已无法再次进行死因鉴定的情况下，患方以此为由否定涉案鉴定结论且要求重新鉴定的依据明显不足，现有条件下如何再次进行死因鉴定现有死因鉴定对涉案医疗过错鉴定存在哪些影响上述问题患方均未能进行合理说明或提供相应证据证实其诉讼主张，且分析患方的上诉意见，其对现有医疗过错鉴定中有关医方过错的分析并无异议。故此，本院对患方的相应上诉主张不予支持。（三）本院经审查，本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。一审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出判决，在证据采纳方面并无明显不当，本院予以确认。
三、关于诊疗问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条之规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应对患者尽到高度的注意义务，否则构成医疗过错，应当承担相应的侵权责任。（一）结合本案鉴定意见和具体案情，华侨医院在手术过程中未对患者的酸中毒状态进行相应处理，存在不足，术后未见华侨医院对患者的病情有足够重视，并在患者病情恶化时一定程度上延误了抢救时机，应认定华侨医院的诊疗过程中存在过错，该过错表现为术中麻醉管理、术后观察治疗以及延误救治。但同时考虑到患者除了术后病发呼吸功能障碍等原因外，其自身的重度肥胖代谢综合征及术前存在重度阻塞睡眠呼吸暂停低通气综合征，且其自身心脏肥大、重度脂肪肝等基础疾病与术后发生昏迷乃至最终死亡的后果亦存在一定关联性。（二）至于患方主张医方对涉案手术指征掌握不准确，手术类型选择错误的诉讼主张，既未得到鉴定意见的认同，其亦未提供充分有效的证据予以证实，本院对此不予支持。（三）至于华侨医院主张其在事发后已经向患方退还了110000元的医疗费且支付60000元的慰问金，并以此为由要求减轻赔偿责任，因双方已经约定上述费用不折抵患方诉讼应赔偿的款项，故其该诉讼主张与双方约定明显矛盾，本院不予支持。
故此，据上述，结合鉴定机构的鉴定意见以及患者所患的自身疾病，一审法院酌情认定华侨医院对张宗炎、陈满珍的损失承担55%的赔偿责任，基本符合本案案情，本院予以确认。
四、关于损失认定问题。（一）关于患方有关交通费、住宿费和伙食补助费等共计8218元的上诉请求，因系二审新增加的诉讼请求，在华侨医院不同意二审中一并处理或予以调解的情况下，本院不予处理，患方可另循法律途径予以解决。（二）至于患方主张一审认定的住宿费、交通费数额过少的问题，因患方未能提供相应的证据证实其主张的数额，一审法院结合本案案情予以酌定，并无违反法律之处，二审缺乏对其予以调高的充分依据，故本院不再调整。故此，本院对一审法院认定的各项损失数额，予以确认。
五、关于程序问题。患方对一审诉讼程序提出较多异议，但经审查，一审法院并未存在法定的导致本案需发回重审或者足以影响本案公正审理的程序问题。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5010元，由上诉人张宗炎、陈满珍负担3250元，由暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）负担1760元。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 乔 营
审判员 康玉衡
审判员 李 婷
二〇二〇年七月六日
书记员 姚 菲
