审理法院：兰州市中级人民法院
审判人员：史晨铧 殷君芳田晨
案号：（2020）甘01民再8号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-06-22
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
申诉人董宏德与被申诉人中国人民武装警察部队甘肃省总队医院（以下简称武警医院）、兰州大学第一医院（原兰州电机有限责任公司职工医院已更名为兰州大学第一医院西站院区，以下简称兰大一院）医疗损害责任纠纷一案，本院（2015）兰民一终字第417号民事判决已发生法律效力。董宏德向甘肃省人民检察院申诉。甘肃省人民检察院于2019年9月12日作出甘检民（行）监[2019]62000000047号民事抗诉书，向甘肃省高级人民法院提出抗诉。甘肃省高级人民法院于2020年1月14日作出（2020）甘民抗5号民事裁定，指令本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，开庭审理了本案。甘肃省人民检察院指派兰州市人民检察院检察员杨东红、书记员李敏出庭。申诉人董宏德、被申诉人武警医院的委托诉讼代理人何钰昺和牟逸晴、兰大一院的委托诉讼代理人沈正高和荔天宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
再审申请人称/抗诉机关称
甘肃省人民检察院抗诉认为，本院（2015）兰民一终字第417号民事判决认定的基本事实缺乏证据证明，适用法律确有错误。理由:（一）司法鉴定所依据的检材来源不清，真实性存疑，影响案件事实认定。本案中，法院判决、再审驳回的依据是一份司法鉴定意见，而这份对整个案件起决定性作用的司法鉴定意见仅是依据武警医院提供的一份检验科报告单作出的，该份报告单的真实性得不到证实。1.武警医院提供的检验科报告单的真实性得不到证据支持。武警医院除了出具一份打印的检验科报告单之外，不能提交检验科报告单据以生成的医嘱、病历或者缴费等其他证明材料对该证据佐证，也不能作出合理解释，只出具了“自证清白”的说明。而且同时期该院其他病人的检验科报告单申请序号与送检时间的年月日均是一一对应的关系，申请序号的前六位数为送检时间的编码，按照该编码规则，即武警医院的该份化验单是在2011年4月9日即董宏德已经被证实感染××之后才作出的。2.由于检验科报告单的真实性得不到证实，以根据该检验科报告单作出的司法鉴定意见来认定案件事实明显不当。首先，从司法鉴定意见书叙述的内容和结论意见来看，鉴定意见是以武警医院出示的检验科报告单为主要依据的，检验科报告单与司法鉴定意见书的结果存在必然的联系。其次，董宏德在兰大一院西站院区进行血液透析治疗时，兰大一院西站院区误将××患者使用过的透析器给董宏德重复使用，违反了相关医疗操作规程的要求，存在明显且低级的过错。第三，在检验科报告单的真实性存疑且兰大一院西站院区存在严重过错的前提下，法院仅依据此鉴定意见书认定董宏德患××和两家医院的医疗行为之间不存在因果关系于法无据。（二）被告武警医院、兰大一院西站院区均未完成举证责任，判决对武警医院、兰大一院西站院区是否承担医疗责任未予认定明显不当。在本案中，武警医院和兰大一院西站院区应当举证证明其医疗行为和董宏德患××之间不存在因果关系以及对董宏德的医疗行为不存在医疗过错。在法律规定的举证责任方面，武警医院没有提供能够证明其医疗行为与董宏德患××之间不存在因果关系及不存在医疗过错的相关证据。兰大一院西站院区仅是承认没有按照规定给董宏德使用一次性的器材，误将××病人透析使用的透析器材和管道给董宏德使用，认为根据武警医院的化验单董宏德此时已经患有××，误用××病人的器材与董宏德患××不具有因果关系，但是兰大一院西站院区仍然存在不能对其医疗行为与董宏德患××之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证问题。因此，武警医院与兰大一院西站院区均未完成法律规定的举证责任，应当承担举证不能的法律后果。而法院判决中没有对二被告举证不能因此应当承担否定的法律后果予以认定。
董宏德称，原一、二审均没有作认真调查分析，没有判定武警医院伪造的化验单无效，没有判定甘肃三维司法鉴定所作的鉴定书无效，作出的判决或裁定是不客观的，错误的。故申诉请求：1.判决武警医院检查单是伪造的；2.依法判决两份鉴定书无效；3.依法判决兰大一院西站院区导致其感染××因果关系成立，并承担全部赔偿责任；4.武警医院伪造化验单的行为是否应进行处置。
再审被申请人辩称
兰大一院辩称，一、应当将答辩人兰州大学第一医院列为本案被告。经甘肃省国资委批准，兰州大学同意，兰州电机有限责任公司职工医院已于2014年整体并入兰州大学第一医院，原医疗机构执业许可证已依法注销，该单位法人主体资格已不复存在。所以本案应当将被申诉人兰州电机有限责任公司职工医院变更为兰州大学第一医院，以保证诉讼主体的适格。二、董宏德感染××病毒与答辩人的血液透析治疗之间不存在法律上及科学上的因果关系。1.从武警医院检验科报告单可知，董宏德早在2010年12月28日已被武警医院确诊为××抗体阳性，足以说明在答辩人发生透析管路误用之前董宏德就已经患有××的事实。2.答辩人误用透析管路发生于2011年2月15日，该透析管路使用前已经过严格的消毒杀菌，且误用时间并不长，不可能发生病毒感染。3.我国××学中关于××的权威研究结论认为××病毒有2-16周（平均7周）的潜伏期，××病毒进入人体内至少需要2周才能形成××抗体，在2周之内××抗体通常为阴性，这一时期在医学上通称为××感染的“空窗期”。董宏德在答辩人误用透析管路的第三天即2011年2月17日就在兰大二院检测出××抗体阳性，结合上述××学观点足以说明董宏德感染××的时间肯定早于2011年2月15日，否则就完全违背和颠覆了××学的医学常识。4.为查明该专业医学问题以便于人民法院依法裁判，该案在审理过程中曾由贵院依法委托甘肃三维司法鉴定所鉴定。该鉴定所在审查所有鉴定材料，查阅××学中有关××的权威观点，以及听取省内医疗专家的评定意见后，最终得出了答辩人误用血液透析管路与董宏德感染××病毒之间不存在因果关系的鉴定结论。5.众所周知××病毒传播的最主要途径通过血液传播。据答辩人了解，董宏德曾于2004年之前在永昌县当地医院有输血史，所以无法排除原告感染××系当时输血导致的可能性。三、即便武警医院的检验科报告单真实性存疑，也不能必然否定或推翻依法作出的鉴定结论。尽管甘肃省人民检察院认为武警医院提供的检验科报告单真实性存疑，但甘肃三维司法鉴定所针对答辩人作出的鉴定结论并没有完全依赖该检验科报告单。除参考该检验科报告单之外，甘肃三维司法鉴定所更多的是阅览了答辩人提交的病历资料并听取了省内医学专家的评定意见，最重要的是查阅并将我国××学界的权威观点作为鉴定意见的依据。即使武警总队医院提供的检验科报告单被证伪，也不能由此直接否定甘肃三维司法鉴定所针对答辩人作出的“透析管路的误用与董宏德两天后查出××抗体不存在因果关系”的鉴定结论。四、答辩人已完成法律规定的举证责任。本案中应当由答辩人就其医疗过错行为与董宏德的损害结果之间不存在因果关系承担倒置的举证责任。实际上答辩人在本案漫长的审理过程中提交的武警医院的检验科报告单、兰大二院的检验科免疫报告单及住院病历、答辩人医院的住院病历、《现代××学》、《××学》、《临床新××》等权威教科书及甘肃三维司法鉴定所的《鉴定意见书》，相互之间能够印证并形成完整的证据链条，足以证明董宏德感染××病毒与答辩人误用透析管路的医疗过错之间不存在因果关系的事实，已穷尽并有效完成了举证责任。五、经答辩人详细核算，且董宏德已在诉讼过程中认可并已被人民法院判决确认，截止目前董宏德仍欠答辩人医疗费27080.20元。该费用应当在本次抗诉程序中一并审查处理。综上所述，董宏德的申诉请求无事实和法律依据，请贵院依法驳回董宏德的抗诉请求维持原审判决。
武警医院辩称，一、医院就董宏德××检验出具的检验科报告单是客观真实的。2010年12月27日晚上，董宏德因肾病至答辩人处进行血滤治疗，治疗前答辩人须按照治疗规范对董宏德是否患有××进行了检验，但因董宏德经济拮据，在外院透析价格昂贵，答辩人出于对董宏德客观情况之考虑，依照当时答辩人医院的优惠政策，对董宏德之检验费、挂号费等费用进行了减免，并在第一次透析记录单中予以说明；如对董宏德之××检验结果录入答辩人“军字一号”系统并生成检验科报告单，董宏德就须缴纳检验费用，故答辩人在2010年12月28日检验结果出来后，对董宏德××检验呈阳性的检验结果进行了告知。随后，答辩人严格依照医疗规范对董宏德进行了5次血滤治疗，期间为了让董宏德享受医保报销优惠政策，答辩人于2011年1月4日对董宏德开具了住院单，在2011年1月7日办理出院的时候答辩人依照医保政策对其医疗花费进行了核减。就此，从董宏德在答辩人之住院病历中即能体现。2011年董宏德因感染××与答辩人及兰大一院西站院区发生纠纷，答辩人依据客观事实于2011年4月9日将董宏德2010年12月28日的××检验结果录入系统并打印了检验科报告单。故检验科报告单上的送检日期为实际检验日期即2010年12月28日，检验科报告单的申请序号为检验结果录入系统并生成书面检验科报告单的日期即2011年4月9日，二者之间并无关联，同时因检验科报告单是2011年4月9日生成，故报告单中显示了董宏德在2011年1月4日在答辩人处第一次住院时生成的病人ＩＤ:10095055。因此，董宏德及甘肃省人民检察院以答辩人出具的检验科报告单中的送检日期与申请序号之时间不相合为由，认为检验科报告单真实性存疑是不能成立的。二、答辩人对董宏德之医疗行为是否有过错及董宏德感染××与答辩人医疗行为之间是否有因果关系答辩人已经尽到了完全证明义务。在原一审、二审中答辩人申请法院对答辩人之医疗行为是否存在过错及董宏德感染××与答辩人之医疗行为之间是否具有因果关系进行鉴定，鉴定结果为答辩人对董宏德之医疗行为不存在医疗过错，董宏德感染××与答辩人之医疗行为之间不存在因果关系。因此，答辩人就对董宏德的医疗行为是否存在过错及与董宏德感染××是否存在因果关系已经尽到了完全证明义务。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，依法应当维持。
一审原告诉称
董宏德向一审法院起诉请求：1.判令两被告向原告连带承担人身损害赔偿责任，赔偿医疗费、交通费、租房费、精神抚慰金及后续治疗费用共计294990.89元；2.本案案件受理费及其他诉讼费用全部由被告承担。
兰大一院西站院区提起反诉请求:1.判令董宏德偿还医疗费27080.20元并赔偿利息损失；2.判令董宏德恢复名誉、消除影响、赔礼道歉;3.判令董宏德承担反诉费用及其他诉讼费用。
一审法院查明
一审法院认定事实：原告董宏德患有慢性肾功能衰竭，于2004年1月30日在兰州医学院第二附属医院进行过治疗，之后又相继在河南、北京、西安等地医院进行过治疗，2003年有输血史。2009年3月27日至2012年3月20日，原告多次在被告兰大一院西站院区住院治疗慢性肾功能衰竭，并进行血液透析，使用的都是一次性透析器和管路。2010年12月原告到被告武警医院进行血滤治疗，共透析五次。武警医院出具一份送检日期为2010年12月28日的检验科报告单，证明当时原告××抗体测定就已经为阳性。2011年2月15日被告兰大一院西站院区在给原告治疗期间，将血液透析患者才让道吉使用过的透析器和管路给原告重复使用，才让道吉当时为××病毒携带者。为此原告董宏德与被告兰大一院西站院区发生纠纷，原告于2011年2月17日在兰州大学第二医院检查出丙型××抗体测定呈阳性。另查明，本案发回重审后，经两被告申请对两被告的医疗行为与原告感染××病毒之间是否存在因果关系分别进行了司法鉴定，甘三维司鉴［2014］法临鉴字第0348号司法鉴定意见书认为:“1、2010年12月27日、2011年元月4日、元月7日、元月10日，武警医院透析过程中不存在医疗过错;2、武警医院在透析中的治疗与董宏德患××不存在因果关系。”甘三维司鉴［2014］法临鉴字第0371号司法鉴定意见书认为:“1、董宏德在兰大一院西站院区的非复用规范的血液透析与患××病毒感染之间不存在因果关系;2、兰大一院西站院区透析管路的误用与董宏德两天后查出××抗体不存在因果关系。”原告董宏德在兰大一院西站院区住院期间仍欠兰大一院西站院区医疗费用共计27080.20元。本案在庭审中，原告董宏德及被告兰大一院西站院区提出撤诉申请，但在送达裁定书时，原告董宏德要求撤回撤诉申请，被告兰大一院西站院区亦提出撤回撤诉申请，均要求依法判决。一审法院认为：原告认为其感染××病毒是由两被告的医疗行为造成的，要求两被告承担医疗费用、后续治疗费及其他费用，应提供完整的证据链加以证明，但原告未提供其感染××病毒是因两被告的医疗行为存在过错造成的证据。本案在发回重审后经两被告申请对原告患有××与两被告的医疗行为之间是否存在因果关系进行了司法鉴定。司法鉴定意见认为:原告感染××与两被告的医疗行为之间不存在因果关系，故对原告的诉讼请求不予采信依法应予驳回。关于兰大一院西站院区反诉主张董宏德拖欠医疗费用的诉讼请求于法有据应予支持。一审法院判决:一、驳回原告董宏德的全部诉讼请求;二、原告董宏德于本判决书生效之日起30日内给付被告兰州大学第一医院医疗费27080.20元;三、驳回被告兰州大学第一医院的其他诉讼请求。案件受理费1975元，由原告董宏德承担。反诉费447元，由原告董宏德承担。
二审上诉人诉称
董宏德不服一审判决，上诉请求：撤销一审判决第一、二项，改判二被上诉人连带赔偿医药费、交通费、房租等费用合计10万元，一、二审案件受理费由二被上诉人承担。二审法院认定事实：原审查明的事实属实，予以确认。二审法院认为：患者在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员有过错，或者医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中董宏德在兰大一院西站院区进行血液透析诊疗时，兰大一院西站院区误将××患者才让道吉使用过的透析器给董宏德重复使用，其行为系医务人员没有尽到最基本的注意义务所致，兰大一院西站院区的医务人员存在明显且低级的过错。依据《中华人民共和国民法通则》之公平原则，兰大一院西站院区应当对董宏德的损害承担一定的赔偿责任。关于赔偿的数额结合董宏德近年来因诉讼耗费的精力及各项费用的支出，本院认为由兰大一院西站院区赔偿其40000元较为适宜。关于武警医院的责任，因武警医院在对董宏德的诊疗行为中没有过错，董宏德也没有提供证据证明武警医院的诊疗行为对其造成了损害，故武警医院不应当承担赔偿责任。关于兰大一院西站院区反诉董宏德欠付医疗费用的问题，于法有据，董宏德应当予以支付。二审法院判决：一、维持兰州市七里河区人民法院（2014）七民初字第80060号民事判决第（二）、（三）项;二、撤销兰州市七里河区人民法院（2014）七民初字第80060号民事判决第（一）项;三、被上诉人兰州大学第一医院于本判决生效之日起十日内一次性支付上诉人董宏德人民币40000元;四、驳回上诉人董宏德的其他诉讼请求。一审案件受理费1975元，反诉费447元，二审案件受理费2422元，由被上诉人兰大一院承担。
二审法院查明
本院再审查明事实与原一、二审查明事实一致，予以确认。
本院查明
本院再审另查明，2014年12月经兰州大学同意并请求，甘肃省人民政府国有资产监督管理委员会批复同意兰州电机有责任公司职工医院整体分离移交兰州大学第一医院管理，并更名为兰州大学第一医院西站院区。2015年3月19日经兰州市卫生和计划生育委员会批复，同意于3月17日注销兰州电机有限责任公司职工医院医疗机构执业许可证。现兰州电机有限责任公司职工医院已更名为兰州大学第一医院西站院区，无独立法人资格，故本案应将被申诉人兰州电机有限责任公司职工医院变更为兰州大学第一医院。
本院认为
本院认为，本案的争议焦点是申诉人董宏德感染××与二被申诉人的诊疗行为之间是否存在因果关系。
关于被申诉人武警医院的诊疗行为与申诉人董宏德感染××是否具有因果关系的问题。本案庭审时，抗诉机关出示了武警医院同时期其他病患的检验科报告单，证明武警医院的检验科报告单真实性存疑。申诉人董宏德对该组证据的真实性和证明目的均无异议。被申诉人兰大一院对真实性无异议，对证明目的有异议，认为医疗机构正常治疗时，化验单的日期存在特殊情况，也存在检验日期和送检日期不一致的情况。被申诉人武警医院则认为当时董宏德治疗时对挂号费和检验费进行了减免，在进行××化验后将结果口头告知并未录入系统，后董宏德和兰大一院西站院区起纠纷时才录入并打印。本院认为，抗诉机关出示的证据表明同时期武警医院的病人化验单送检时间和申请序号的前六位是对应的，武警医院辩称是因为减免费用才没有录入系统，但并未向法庭提交当时医院的相关减免政策规定，武警医院不能合理解释和证明董宏德的××化验报告单上送检时间和申请序号不一致的问题下，故检验科报告单的真实性存疑。但申诉人董宏德在原审时也未提交武警医院的诊疗行为对其造成损害的相关证据，其在一审庭审时明确表示对鉴定意见无异议，结合二审上诉请求、申诉请求和本次再审庭审中的陈述，起诉武警医院是因为武警医院出具假化验单，申诉人董宏德认为感染××病毒是由于兰大一院西站院区误用透析管路造成的，并要求由兰大一院西站院区承担赔偿责任。基于当事人的上述陈述，被申诉人武警医院不应承担赔偿责任。
关于被申诉人兰大一院的诊疗行为与申诉人董宏德感染××是否具有因果关系的问题。申诉人董宏德当庭提交一份甘肃省武威肿瘤医院以及甘肃省肿瘤医院的××化验单以及收费票据用以证明兰大一院西站院区透析管路误用导致其感染××，感染后可以查出××抗体。被申诉人兰大一院认为报告单上患者名字不是董宏德，和本案无关，不予质证；被申诉人武警医院对该份证据的真实性和证明目的都有异议，认为与本案无关。本院认为，该份证据病人姓名记载为赵才能，检验时间为2011年4月26日，董宏德并无证据证明赵才能是其曾用名，且其在2011年2月17日已经检查出××抗体，同年4月以化名做××抗体检测不符合常理，故本院对该份证据的真实性及证明目的不予认定。被申诉人武警医院向法庭提交中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会最新发布的《丙型××防治指南》以及临床肾脏病杂志中刊载的《慢性肾脏病合并丙型××病毒感染诊断及治疗的专家共识》一文，证明感染××病毒后在三个月后才能检查出××抗体阳性，董宏德感染××与武警医院的诊疗行为不存在因果关系。申诉人董宏德对该份证据的证明目的不认可，被申诉人兰大一院认为该组证据正好可以反映出兰大一院西站院区对董宏德误用透析管路的行为与董宏德在三天内被确诊××之间不存在因果关系。本院审查认为，甘三维司鉴［2014］法临鉴字第0371号司法鉴定意见书检材是董宏德的两次住院病历，并不是完全根据本案真实性存疑的武警医院检验科报告单作出。根据鉴定意见书中陈述的内容可知，鉴定结论是在综合考虑病情及诊疗过程的情况下，根据权威医学专业知识判断作出，存在争议的检验科报告单并不是作出鉴定结论的主要根据，不能就此否定鉴定结论。申诉人董宏德在原审中明确表示对鉴定意见书没有异议亦未提出书面异议，原审法院依据该鉴定结论认定案件事实，并无不当。通过被申诉人兰大一院和武警医院提交的相关权威医学书籍、期刊及医学文章可知，在急性丙型××发病后2周内ＨＣＶ（丙型××病毒）常阴性，通常称此时期为ＨＣＶ感染的空窗期，潜伏期为2-16周。申诉人董宏德在被申诉人兰大一院西站院区透析管路误用的第三天即检查出××抗体阳性，违反人体感染××病毒的一般医学常识。本院根据现已查明的案件事实以及证据综合分析后认定，被申诉人兰大一院西站院区的诊疗行为与申诉人董宏德感染××之间不具有因果关系。但兰大一院西站院区作为专业医疗机构，违反操作规范，在进行血液透析时误将××患者使用过的透析管路给董宏德使用，该行为存在过错，二审根据公平原则改判兰大一院赔偿董宏德40000元并无不当。
关于二被申诉人的举证责任问题。根据我国民事诉讼法的相关规定和最高人民法院关于适用民事诉讼法的司法解释，在因医疗行为而引发的患者一方提出的医疗损害责任诉讼中，由医疗机构就其医疗行为不存在过错或其医疗行为与患者一方的损害不存在因果关系承担举证责任。就本案而言，被申诉人兰大一院与武警医院应就其医疗行为与董宏德感染××不存在因果关系进行证明。二被申诉人在原一、二审提交了医疗病历、相关医学资料等证据，并就是否存在因果关系申请进行了司法鉴定，至此，二被申诉人已经完成了举证责任。
另，董宏德欠付兰大一院医疗费，事实清楚，证据充分，原一、二审判决董宏德支付医疗费于法有据，应予以维持。
综上所述，原二审判决认定事实清楚，法律适用正确，再审应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
裁判结果
维持本院（2015）兰民一终字第417号民事判决。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 史晨铧
审判员 田 晨
审判员 殷君芳
二〇二〇年六月二十二日
法官助理 张 玲
书记员 朱文静
