审理法院：昆明市中级人民法院
审判人员：车林恒 刘涛姚丹
案号：（2019）云01民终7525号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-03-19
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人马丽萍因、上诉人元谋县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初11992号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年9月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案经报请批准延长审限，现已审理终结。
上诉人诉称
马丽萍上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持马丽萍的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由元谋县人民医院承担。事实和理由：一、本案鉴定费用应由元谋县人民医院承担。一审法院遗漏了鉴定费的分担，望二审法院予以纠正。二、马丽萍主张的被抚养人生活费有事实和法律依据，依法应当得到支持。马丽萍之子在事故发生时未满十八周岁，元谋县人民医院理应赔偿被扶养人生活费，一审未予支持错误。马丽萍提供了充分有效的证据证明马丽萍长期生活在城镇且收入亦来源于城镇的事实，对马丽萍母亲的被扶养人生活费应当按照城镇标准计算。且以事故发生时为基点计算，对马丽萍母亲的被扶养人生活费应当支持7年，一审仅支持5年错误。三、马丽萍主张的医疗费有事实和法律依据，依法应当得到全部支持。
被上诉人辩称
元谋县人民医院上诉并答辩称，一、一审审理程序严重违法，可能影响到案件的公正判决。本案一审于2017年10月23日立案，适用简易程序于2019年6月17日作出判决，历时1年零7个月零26天，严重违反民事诉讼法关于简易程序3个月审结及相关司法解释的规定。对公正判决的影响是：如果一审法院能够在立案后3个月审结本案，认定本案经济损失就应适用2017年的赔偿标准，现适用2019年的赔偿标准明显人为扩大了经济损失。二、一审采信鉴定程序违法且结论错误的鉴定意见不当，可能导致本案错判。1.一审法院于2018年1月18日委托云南法医院司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2019年3月19日作出鉴定结论，历时1年零2个月1天，违反《司法鉴定程序通则》关于三十个工作日内完成委托事项的鉴定之规定，属于鉴定程序违法的鉴定结论，且直接导致计算误工期时增加了1年零1个月零1天。此外，鉴定人不具备进行劳动能力鉴定的资质。2.鉴定意见认为我院存在“注射用盐酸罗哌卡因麻醉药物的使用无适应症，使用不当”的过错无依据。注射用盐酸罗哌卡因说明书适应症为：盐酸罗哌卡因适用于外科手术麻醉；禁忌症：对本品或本品中任何成分或对同类药品过敏者禁用。元谋县人民医院行肛瘘切除术+肛周脓肿切开扩创引流术，诊断明确，有手术适应症，有麻醉适应症，无麻醉禁忌症，无麻醉药物禁忌症。云南法医院司法鉴定中心以说明书记载有“误蛛网膜下腔注射可出现脊髓麻醉”，就认定使用麻醉药品无适应症，该结论不客观。医学中脊髓麻醉在临床手术运用广泛、成熟。出现脊髓麻醉并发症都与患者个体差异有关。元谋县人民医院麻醉医生选择的穿刺部位及用药剂量是严格按照麻醉诊疗常规操作，也经过楚雄州医学会鉴定涉案病例诊断明确，有手术指征，选择麻醉方式恰当。马丽萍出现术后神经损伤纯属麻醉并发症，其原因与患者个体差异有关。因此，云南法医院司法鉴定中心的鉴定意见是错误的，不应予以采信。三、一审判决认定事实不清，直接导致评判错误。2017年5月26日，楚雄彝族自治州医学会出具楚雄医鉴字﹝2017﹞08号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为涉案病例不属于医疗事故。本案应以楚雄州医学会鉴定结论作为定案依据。一审对该鉴定书未予采信有误。四、一审判决适用法律错误。一审判决适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条是错误的。本案应适用该法第五十五条的规定。马丽萍在元谋县人民医院就诊期间，元谋县人民医院采取了合理的诊疗措施及救助措施，诊疗行为符合规范。马丽萍术后出现下肢麻木，活动障碍，属于手术风险麻醉并发症，与注射用盐酸罗哌卡因麻醉药物本身的神经毒性及患者个体差异有关，元谋县人民医院在手术前就履行了手术风险告知义务，并征得了马丽萍的书面同意，故元谋县人民医院在本案中不应承担赔偿责任。请求：一、撤销一审判决，依法改判或将本案发回重审；二、本案一、二审诉讼费由马丽萍承担。
针对元谋县人民医院的上诉，马丽萍答辩称，元谋县人民医院的上诉请求及事实理由不能成立。请求支持我方的上诉请求，驳回元谋县人民医院的上诉请求。
针对马丽萍、元谋县人民医院的上诉，昆明医科大学第一附属医院述称，我方在本案中不承担任何责任，请求人民法院依法判决。
一审原告诉称
马丽萍向一审法院起诉请求：1.判令元谋县人民医院、昆明医科大学第一附属医院赔偿马丽萍医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、交通费、精神损害赔偿等共计人民币1369789.06元；2.本案诉讼费、鉴定费由元谋县人民医院、昆明医科大学第一附属医院承担。
一审法院查明
一审法院认定事实：一、病史摘要：
（一）元谋县人民医院住院病历摘录〔住院号：1130099）:马丽萍，女，44岁，入院时间：2016年11月10日08:57,主诉：反复肛旁肿痛流脓半年余。现病史:半年前患者在无明显诱因下出现肛旁肿胀疼痛，后形成脓肿，自行破溃后好转。后出现反复流脓，为少量脓性液体,伴肛旁疼痛，疼痛呈持续性胀痛，无放射痛，可忍受，无肛门口肿物突出，无血便、黑便及便中带血，无畏寒发热等症，今求系统诊治，到我科就诊。经检查后拟诊为：肛瘘收住我科，病来患者神清，精神及一般情况好，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往健康状况：良好，曾患疾病：无。传染病史:无。预防接种史:不详。药物过敏史:无。外伤史:无，手术史:无。精神创伤史：无。放射线及毒物接触史:无。输血史:无。体格检查Ｔ：37.1℃，Ｐ：80次／分，Ｒ:20次／分，ＢＰ：120／85ｍｍＨｇ。专科检查:慢××容，肛门查体:肛缘基本光滑，膝胸位见5点及8点钟位置分别距肛缘约1.0ｃｍ及2ｃｍ处各有一红色乳头状隆起，挤压有少量脓性液体自瘘口流出，同点位置可触及条索状硬结通入肛内；指诊同点齿线上可触及一凹陷，轻微触压痛，未及异常肿块，退指无染血。辅助检査:入院腹部Ｂ超检査示：1.双肾结石；2.肝胆脾未见异常声像。ＥＣＧ：1.窦性心律;2.Ｔ波改变；3.电轴中度左偏。胸片检查未明显异常。血常规、凝血、生化及相关免疫检査未见明显异常。电子乙状结肠镜检查示：1.直肠炎;2.肛门外侧瘘管形成。初步诊断:肛瘘，诊疗计划:1.完善相关检査及术前准备;2.若无禁忌，择期行肛瘘切除术；3.术后抗感染、止血及补液对症治疗;4.请示上级医师指导治疗。2016-11-1108:30病程记录：目前诊断:1.肛瘘；2.直肠炎。主治医师査房后示：目前患者检査已完善，无明显手术禁忌，做好术前准备（清洁肠道）拟于上午在腰硬联合麻醉下行肛瘘切除术，术后给予抗炎、止血及营养支持等对症治疗，已遵嘱执行，待术。2016-11-1115：00病程记录：于今日上午在腰硬联合麻醉下行肛瘘切除术＋肛周脓肿切开扩创引流术。麻醉生效后，取截石位，亚甲蓝染色发现瘘管与直肠相通，探针自10点钟位置距肛缘约1ｃｍ外口探入，同点齿线处内口探出，沿探针走行切开皮肤、皮下组织，充分切除瘘管纤维结缔化组织及内口坏死组织、感染肛腺。修剪创腔呈Ｖ形至整齐，对创口处活动性出血点以微乔线“8”字缝扎止血。渗血点电刀电凝止血。再沿左侧皮肤突起点为中心，做一梭型小切口，切开皮肤及皮下组织，发现有约15ｍｌ的脓性液体流出，探查周围组织增厚，质韧，给予修剪纤维结缔化组织及充分剪开脓腔膈，扩创引流，后予双氧水、碘伏及生理盐水清洗创腔，局部消毒后再填塞纱条引流，肛门内放置排气管，纱布加压包扎固定，术毕。安返病房，给予抗炎、止血及补液对症治疗，观察伤口情况，査看有无出血。2016年11月12日10：00科主任査房记录：患者术后1天，诉右下肢麻木，活动障碍，大便未解，小便正常。目前诊断为1.低位肛瘘（右侧肛旁）；2.肛周脓肿（左侧肛旁）；3.直肠炎。诊断明确，继续给予抗炎、止血、营养支持等治疗，继续换药，观察伤口愈合情况，患者术后右下肢麻木，活动障碍，考虑：1、麻醉后不良反应2、神经损伤请麻醉科及神经外科会诊治疗，密切观察病情变化，己遵嘱执行。2016年11月12日18：00现患者术后右下肢麻木，活动障碍较前无明显改善。经麻醉科及神经外科会诊后，考虑：1、麻醉意外2、神经损伤3、硬膜外血肿可能建议转上级医院诊治。现将患者病情及治疗方案告知患者及家属后，于今日转上级医院诊治。手术知情同意书：术前检查：血尿常规、血生化及心电图、胸片、Ｂ超及电子乙状结肠镜检查等，术前诊断：肛瘘，手术名称：肛瘘切除术，手术目的:根除病灶，手术适应症:诊断明确，非手术不能治愈，手术部位:肛旁。医院告知：手术（有创操作）过程中或者手术（有创操作）后可能发生以下情形：1、麻醉意外、心脑血管意外可能。2、术后切口感染、创缘水肿，致伤口愈合困难；3、手术副损伤，即手术经过组织血管、神经等的损伤及相邻器官的损伤。4、术中术后大出血，需要手术止血或输血治疗。5、术后不同程度疼痛、排尿及排便困难、肛门坠胀可能。6、术后肛瘘复发，需要再次手术可能。7、肛门失禁或肛门直肠狭窄及变形可能。8、术后胃肠功能或肛门功能暂时紊乱及减退可能。9、术后手术区域疤痕纤维化改变或畸形可能。10、术中术后激发潜在的脑、心、肺、肝、胰、脾、肾、胃肠等重要组织器官疾病，引起多器官功能衰竭，导致死亡。11、手术中、换药时、检査时及治疗时隐私部位的暴露以及其他目前无法预知的并发症和不良后果。明白病情，同意手术，签字人马丽萍。会诊记录:被邀请会诊科别：外三科，申请会诊时间：2016年11月12日16时00分，现患者术后感右下肢麻木，活动障碍。查：右下肢肌力0级，痛觉过敏，各项反射未引出，建议：转上级医院行ＭＲＩ检查。会诊记录：被邀请会诊科别：麻醉科，会诊时间：2016年11月12曰16时00分，患者左下肢无异常，右下肢Ｔ12平面以下无痛觉及触觉,肌力0级，无病理反射，初步考虑：①麻醉意外②硬膜外（麻醉后）血肿待排③脊髓、神经根损伤建议转上级医院明确诊断及治疗。麻醉记录：麻醉方式：腰硬联合麻醉，Ｌ2-3下↓4ｃｍ,麻醉前用药，未用，0.5%罗哌卡因15ｍｇ,10：30至11：45，附记：①10:30分入室三方查对置浅静脉输液②氟哌利多卡因5ｍｇｉｖｇｔ，③术毕，意识清楚，生命体征平稳。输液量1000ｍｌ，输血量30ｍ1。2016年11月11日病理检查报告：符合“肛瘘”病理改变。2016年11月12日腰椎ＣＴ平扫＋ＭＰＲ示：腰椎轻度骨质增生，腰段椎管内多发积气影，建议行ＭＲＩ检查（部分椎管内神经根显示不清，硬膜囊受压不明显）。
（二）昆明医科大学第一附属医院住院病例摘录，住院号：2014171：马丽萍，女，44岁，入院时间:2016年11月12日22时29分，主诉：右侧下肢不能活动伴麻木1天余，现病史:患者自诉于昨日在腰部麻醉下完成肛瘘手术，感双下肢麻木，制动约7小时后感右侧下肢持续麻木，疼痛过敏，不能自行活动，左下无特殊，无大小便失禁、便秘、小便难解，无呼吸困难、心悸等症状。当地医院予行腰部CT(结果不详)，建议患者转上级医院住院治疗，家属考虑后来我院就诊，门诊以“1.右下肢瘫原因待查：2.肛瘘术后”收住我科。自发病以来，患者未进食，精神睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。专科情况：神清，对答切题，定向力、计算力、记忆力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，d=3mm，眼球各向活动正常，无眼震，无复视。角膜反射灵敏，双侧额纹及鼻唇沟对称，张口无歪斜，仲舌居中，软腭上抬正常，咽反射+++，耸肩、转颈正常，胸锁乳突肌无萎缩:脑膜刺激征（-)。右侧下肢肌力0级，肌张力未见明显异常，疼痛过敏。自L1神经以下浅感觉较左侧下肢减弱，深感觉未见明显异常，腱反射未引出，无踝阵挛，病理征未引出。左侧下肢肌力V级，正常，深浅感觉未见明显异常。初步诊断:1.右下肢瘫原因待查;2、肛瘘。诊疗计划：1、完善三大常规、血生化、MRI等相关检查;2、予营养神经维持水电解质平衡等对症支持治疗;3、请示上级医师指导诊治方案。2016-11-1409：11查房记录：今晨查房，患者神清，诉右下肢麻木较前稍缓解，疼痛过敏同前，右下肢自行活动不能，左下肢活动自如。胸片检查未见异常，胸、腰椎MR示：1.部分马尾神经轻度强化，以L4-S1水平右份为著，并S1-2水平硬脊膜略增厚、强化，炎性改变可能，请结合临床:2、胸椎、腰椎轻度退行性改变.L5/S1椎问盘轻度膨出。诊疗意见：患者右下肢活动较前有所缓解，继续予以激素冲击、营养神经、维持水电解质平衡等对症治疗，肛瘘术口炎性改变，已请肛肠外科会诊予以专科诊治。2016-11-2910：20查房记录：患者病情平稳，继续右下肢康复治疗，继续激素冲击、营养神经治疗。2016-11-2010：02查房记录：今晨查房，患者神清，一般情况可，精神较前好转，自诉右下肢麻木较前稍缓解。疼痛过敏稍减轻，查体右下肢活动较前可，肌力1级，肌张力未见明显异常，自L1神经以下浅感觉较左侧下肢减弱，深感觉未见明显异常，腱反射未引出，无踝阵挛，病理征未引出，左惻下肢肌力5级，肌张力正常，浅感觉未见明显异常，肛瘘术口继续请肛肠科予以专科诊治。2016年12月1日转出记录：转出科室：神经外一科，目前诊断：1.马尾神经损伤2.肛瘘术后3.胸椎、腰椎轻度退行性改变，专科目的：转科继续肢体康复治疗。2016年12月1日16：20康复医学科转入记录：诊疗经过:入院后完善血常规、血生化、尿常规、头颅核磁等相关辅助检査。予激素冲击、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。现病情好转，因遗留双下肢活动障碍转入我科行康复洽疗，专科查体:轮椅推入病房，半自动体位，神志清楚，言语流利，吞咽可，饮水无呛咳，定时、定向力、记忆、计算力可，双侧瞳孔等大等圆，左/右=3.0/3.0mm，对光反射灵敏，眼球各项活动正常，无眼震。双侧额纹及眼裂对称，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，双上肢肌张力、肌力、感觉正常。左侧：髂腰肌肌力3+级，股四头肌肌力4级，胫骨前肌肌力0级，背伸肌肌力0级，小腿三头肌力4级，肌张力正常:右侧：髂腰肌2级，股四头肌肌力2级，胫骨前肌0级，拇背仲肌0级，小腿三头肌2级，肌张力正常;感觉检查:针刺觉在T10以下减退，无感觉消失平面；双下肢关节活动度被动正常，无足下垂畸形；双上肢触痛觉正常，双足趾位置觉、运动觉正常：下腹壁反射较上腹壁反射减弱，双侧上下肢腱反射对称正常，病理反射未引出。指肛检查：肛门反射正常，肛门括约肌紧张度存在，可扪及主动收缩。坐位平衡3级，站位平衡0级。床上翻身、起坐、转移及入厕等功能性活动大部分部分依赖家人。目前诊断:1.双下肢功能障碍原因待查(马尾神经损伤可能)；2.肛瘘术后。转科目的:行系统康复治疗。转入诊疗计划：1.完善相关检査:血常规、血生化、凝血四项等;2.积极予改善循怀、营养神经等对症支持治疗；3.加强康复护理，积极预防肺部感染及深静脉血栓形成等并发症;4,暂予运动疗法、物理因子等治疗，改善双下肢肢体功能:提高患者ADL能力和生活质量。2016-12-0309：35主治医师查房记录：1.结合病史、体检及辅助检査考虑诊断为:双下肢功能障碍原因待查(马尾神经损伤可能〕，患者现二便功能可，主要以双下肢感觉及运动功能障碍为主，尤以右下肢肌力差为甚，目前治疗予营养神经、改善循环为重点，康复治疗较前双下肢肌力训练;2.患者白细胞高，入院后予激素冲击治疗，现无咳嗽、咳痰及尿路刺激症状，考虑与患者使用激素有关，癌期复查；3.患者血脂髙，嘱其低脂饮食，定期复査,余治疗不变，继观。2016-12-0609：19查房记录：病情分析:患者诉无明显诱因出现右侧大腿前部一瘀斑，不伴疼痛、瘙痒等不适。查体:右侧大腿前部可见一大小约10*12cm瘀斑，无压痛。2016-12-0909:57查房记录:诊疗意见:患者现双下肢肌力改变不明显，平衡功能改善，目前考虑周围神经损伤，康复训练所需时间较长，现双下肢近端可引出动作，但远端差，足背伸不能，继续加强肌力训练；患者现“灯盏细辛”改善循环疗程已足，今予停用，余暂不予调整，继观。2016-12-1209：57住院超30天患者阶段小结：诊疗经过:入院后收住我院神经外科，予完善血常规、血生化、尿常规、头颅核磁等相关辅助检查。予激素冲击、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。病情好转后因遗留双下肢活动障碍于2016-12-01转入我科行康复治疗。入科后予完善相关检査:血常规、血生化、凝血四项等;积极予改善循环、营养神经等对症支持治疗；加强康复护理，积极预防肺部感染及深静脉血栓形成等并发症;予运动疗法、物理因子等治疗，改善双下肢肢体功能；提高患者ADL能力和生活质量。目前诊断：1.双下肢功能障碍原因待查（马尾神经损伤可能〕；2.肛瘘术后。2016-12-2109:32查房记录：患者现病程一月余，右下肢髂腰肌、股四头肌肌力较前改善，左下肢尚可，可考虑佩戴右下肢长腿支具辅助站立行走，患者及其家属表示需商量后再决定;患者双足足背伸动作仍未引出，继续予低频脉冲电治疗诱发肌肉收缩，必要时佩戴踝足支具，佘治疗同前，嘱其尽快完善双下肢肌电图，继观。2016-12-2711：35查房记录：双下肢肌电图:运动神经传导速度:右胫神经、右腓神经均引不出电位,余正常。潜伏期:左腓神经延长，余正常。波幅：左腓神经、右股神经降低，余正常。感觉神经传导速度:右胫神经、右腓神经、右腓肠神经均引不出电位，左腓神经、左腓肠神经减慢。感觉障碍电生理诊断：以上所检神经均有感觉障碍。F波:右胫神经引不出电位，左胫神经潜伏期正常，出现率正常。肌电图：1.右胫前肌、右腓肠肌、右股四头肌、左胫前肌均呈神经源性损伤;2.右臀大肌、臀中肌均无力收缩；3.左臀中肌未见异常。诊疗意见：患着双下肢肌力差、肌肉萎缩，肌张力降低、腱反射减退,结合肌电图结果符合周围神经损伤，目前治疗继续予营养神经、改善循环、加强双下肢肌力训练，患者骨盆控制差，建议佩戴下肢长腿支具辅助训练，余治疗同前，继观。2016-12-2909：45查房记录：诊疗意见：1.患者白蛋白、血钾稍低，嘱其加强营养，进食含钾丰富食物，定期复査;2.患者现右下肢髂腰肌、股四头肌肌力改善，已佩戴右下肢长腿支具及左足踝足支具，现已教会患者训练方法，我科治疗目标己达，予以今日出院，出院后继续加强康复训练，待髂腰肌、股四头肌及平衡功能进一步改善后可将右下肢长腿支具改为踝足支具辅助行走训练。出院时间2016年12月29日，治疗经过:入院完善心电图、胸片、MRI，血常规、凝血等相关检查示：1、马尾神经炎症2、胸榷、腰椎轻度退行性改变。在神经外一科给予激素冲击、营养神经、脱水、维持水电解质平衡等对症支持治疗，于2016-12-1转入我科，予积极予改善循环、营养神经等对症支持治疗:加强康复护理，积极预防肺部感染及深静脉血栓形成等并发症;予运动疗法、物理因子、肢体综合训练等治疗，改善双下肢肢体功能;提高患者ADL能力和生活质量:现患者病情好转，予今日出院办理。出院诊断:1.马尾神经损伤;2.肛瘘术后。
(三)2019年1月25日元谋县人民医院情况说明：我院于2016年10月13日进购注射用盐酸罗哌卡因（批号160500,产地：成都天台山制药有限公司）。我院给患者马丽萍使用的麻醉剂-注射用盐酸罗哌卡因是这批药。
二、马丽萍于2016年11月10日入住元谋县人民医院行肛瘘术住院治疗，次日出院后因成肛瘘手术，感双下肢麻木入住昆明医科大学第一附属医院，住院47天后出院。2017年1月3日，原告马丽萍因同一病因入住昆明医科大学第一附属医院呈贡医院，陆续住院110天后出院。后马丽萍在昆明南大脑科医院住院治疗合计115天后出院。2018年12月17日，马丽萍入住楚雄州中医院，住院21天后出院。2019年3月25日，马丽萍入住楚雄州人民医院，住院21天后出院。马丽萍为此支付住院医疗费230337.18元，另支付零星医疗费1073.10元。元谋县人民医院为马丽萍预缴医疗费用合计102312.60元。
三、2018年1月18日，经马丽萍申请，由昆明市五华区人民法院委托鉴定，云南法医院司法鉴定中心作出[2019]LC鉴字第Y-015号、[2019]LC鉴字第Y-016号、[2019]LC鉴字第63号三份司法鉴定意见书。[2019]LC鉴字第Y-015号鉴定意见为：昆明医科大学第一附属医院为被鉴定人马丽萍提供的诊疗过程未发现有过错。[2019]LC鉴字第Y-016鉴定意见为：元谋县人民医院为被鉴定人马丽萍提供的诊疗行为存在过错，过错为：在行肛瘘切除术+肛周脓肿切开扩创引流术过程中，注射用盐酸罗哌卡因麻醉药物的使用无适应症，使用不当，引起麻醉药物浸润毒性反应导致其右侧脐平面周围神经损伤，右下肢瘫。医方存在的过错与被鉴定人马丽萍损害后果之间存在直接因果，医方负完全责任。[2019]LC鉴字第63号鉴定意见为：1.被鉴定人马丽萍伤目前伤残级别为五（伍）级伤残；2.被鉴定人马丽萍目前劳动能力大部分丧失；3.被鉴定人马丽萍目前未达护理依赖。
一审法院认为
一审法院认为，一、对于医疗过错、医疗行为与损害后果的因果关系的问题。根据云南法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书的分析说明。根据送检材料，汇同相关专业医学专家会诊后综合分析：（一）马丽萍行肛瘘切除术+肛周脓肿切开扩创引流术，术后第一天即出现右下肢感觉运动功能障碍，结合其术后症状、体征及提供的影像学资料和肌电图检查结果，符合术后周围神经损伤，右下肢神经源性损伤入昆明医科大学第一附属医院前已存在，医方已给予积极诊治，昆明医科大学第一附属医院为马丽萍提供的诊疗过程未发现有过错。
（二）元谋县人民医院为马丽萍提供的诊疗行为存在过错，过错为：在行肛瘘切除术+肛周脓肿切开扩创引流术过程中，注射用盐酸罗哌卡因麻醉药物的使用无适应症，使用不当，引起麻醉药物浸润毒性反应导致其右侧脐平面周围神经损伤，右下肢瘫。医方存在的过错与马丽萍损害后果之间存在直接因果，医方负完全责任。
（三）根据云南法医院司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，马丽萍为五（伍）级伤残，劳动能力大部分丧失，未达护理依赖。
二、关于损害赔偿责任的问题。
1、根据法律对赔偿标准的规定，结合马丽萍请求的赔偿费用和损失计算标准，以及马丽萍在城镇生活以及从事非农劳动的事实，一审法院确定按《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》中的相关统计数据和城镇标准计算赔偿费用。
2、根据法律规定的赔偿项目，结合马丽萍的诉讼请求，一审法院对马丽萍诉讼请求评判如下：
关于马丽萍主张的残疾赔偿金。根据司法鉴定意见书，结合马丽萍从事非农工作，其收入亦来源于城市的事实，故其伤残赔偿金按照城镇标准计算，根据马丽萍伤残的等级情况，马丽萍要求401856元（33488元／年×20年×60%）伤残赔偿金不违反法律规定，一审法院予以确认。
关于主张医疗费，结合马丽萍提交的有效票据，一审法院对于医疗费依法确认为231410.28元（住院230337.18元+零星医疗费1073.10元）。
关于护理费。护理费依法应当根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定；护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算；护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数；护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年；受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。因马丽萍未提交护理人员的有效收入证明，故一审法院确定按照云南省2018年居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资标准计算马丽萍住院期间的护理费，故一审法院按照护理费70687元（81648元／年÷365天／年×316天）予以支持。
关于交通费。结合本案马丽萍客观需要多次往返昆明与元谋县的事实和法律对该项损失的赔偿规定，一审法院酌情支持2000元。
关于住院伙食补助费。结合马丽萍住院316天的事实，故马丽萍的住院伙食补助费一审法院按31600元予以支持。
关于营养费。结合马丽萍构成五级伤残的事实，以及确需加强营养的医嘱，马丽萍主张的营养费，一审法院按31600元予以支持。
关于误工费。结合本案马丽萍住院316天，存在误工的事实，结合马丽萍从事批发零售业工作的事实，故关于误工费的诉讼请求，一审法院支持381846元（162630元／年÷365天／年×857天）。
关于被扶养人生活费。马丽萍主张的被扶养人马腾飞云（身份证号：5323281999××××××××）生活费，因其现在已经成年，故该被扶养人生活费不符合法律的规定，一审法院不予支持。对于马丽萍母亲李兰珍（身份证号：5323281943××××××××）按照马丽萍丧失劳动能力的程度、生育五个子女以及其现年75周岁的事实，其被扶养人生活费为5473.80元（9123元／年÷5人×5年×60%）。
关于残疾辅助器具费8000元。该费用已经实际发生，且属于马丽萍的合理范围，故一审法院予以支持。
综上所述，以上具备合法性的侵权损失为1164473.08元，根据鉴定意见，马丽萍的损失应由元谋县人民医院承担，扣除元谋县人民医院为马丽萍预缴的费用102312.60元，故元谋县人民医院实际应赔偿马丽萍1062160.48元。
关于马丽萍提出的精神损害抚慰金50000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小和损害后果以及患者自身体质等因素考虑，一审法院对马丽萍主张的精神损害抚慰金酌情支持30000元。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八之规定，判决：一、元谋县人民医院应于判决生效后十日内赔偿马丽萍医疗损害费用人民币1062160.48元；二、元谋县人民医院应于判决生效后十日内赔偿马丽萍精神抚慰金人民币30000元；三、驳回马丽萍的其他诉讼请求。案件受理费8564，由马丽萍负担1738元，由元谋县人民医院负担6826元。
本院查明
二审中，各方当事人均未提交新证据。
一审法院认定事实，马丽萍提出异议，1.对“马丽萍为此支付住院医疗费230337.18元，另支付零星医疗费1073.10元”不予认可，认为马丽萍合计支出了医疗费用268189.73元。2.请求补充确认马丽萍支付了鉴定费22580元。对一审认定的其他事实没有异议。元谋县人民医院提出异议，1.请求补充确认云南法医院司法鉴定中心出具三份鉴定意见的时间是2019年3月19日。2.请求补充确认2017年5月26日，楚雄彝族自治州医学会出具楚雄医鉴字﹝2017﹞08号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为涉案病例不属于医疗事故。3.对云南法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC鉴字第Y-016号、[2019]LC鉴字第63号鉴定意见不予认可。对一审认定的其他事实没有异议。昆明医科大学第一附属医院对一审认定事实没有异议。各方当事人对一审认定事实均无异议的部分，本院予以确认。
本院认为
本院认为，马丽萍对一审认定的医疗费金额所提异议，本院将在下文的争议焦点部分予以评判。马丽萍请求补充确认的事实，因其已经提交了相应的鉴定费发票予以证实，本院予以确认。元谋县人民医院请求补充确认的事实1、2，均有相应证据证实，本院予以确认。元谋县人民医院对云南法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC鉴字第Y-016号、[2019]LC鉴字第63号鉴定意见所提异议，本院将在下文的争议焦点部分予以评判。
二审中，本院补充确认以下事实：楚雄彝族自治州医学会受元谋县卫生和计划生育局委托，于2017年5月26日就涉案医疗纠纷作出楚雄医鉴字﹝2017﹞08号《医疗事故技术鉴定书》。楚雄彝族自治州医学会分析意见为（一）马丽萍现状：双下肢活动较前恢复。（二）元谋县人民医院在为患者马丽萍提供医疗服务活动中，未违反卫生管理法律、行政法规、部门规章。（三）元谋县人民医院在为患者马丽萍提供医疗服务活动中，诊断明确，有手术指征，选择麻醉方式恰当。（四）元谋县人民医院在为患者马丽萍提供医疗服务活动中，患者术后出现神经损伤症状，属于麻醉并发症，其原因可能与麻醉操作或麻醉药品（蛛网膜下腔麻醉选择成都天台山制药有限公司生产的盐酸罗哌卡因目前存在学术争议）本身的神经毒性及患者个体差异有关。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条之规定，本病例不属于医疗事故。2019年3月19日，云南法医院司法鉴定中心作出[2019]LC鉴字第Y-015号、[2019]LC鉴字第Y-016号、[2019]LC鉴字第63号三份司法鉴定意见书，马丽萍针对该三份司法鉴定意见书分别预交了鉴定费10000元、10000元、2580元。
归纳各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点是：一、一审审理程序是否符合法律规定二、元谋县人民医院是否存在诊疗过错，应否承担侵权责任三、如元谋县人民医院应承担侵权责任，赔偿金额应如何认定
针对争议焦点一，本院认为，本案中马丽萍依法申请司法鉴定并获法院准许，鉴定期间依法不计入审限，对于元谋县人民医院主张一审违反审限规定，影响案件公正判决，本院不予支持。
针对争议焦点二，本院认为，云南法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC鉴字第Y-016号鉴定意见书，真实、合法，本院予以采信。本案中，一审法院虽于2018年1月18日委托云南法医院司法鉴定中心进行鉴定，但马丽萍在元谋县人民医院就诊的封存病历资料直至2018年10月16日才从楚雄彝族自治州医学会被调取到。2018年11月29日，各方当事人质证意见发表完毕后，上述病例资料方移送给云南法医院司法鉴定中心。故云南法医院司法鉴定中心于2019年1月22日启动鉴定，并于2019年3月19日出具鉴定意见书，并未违反《司法鉴定程序通则》关于鉴定时限的相关规定，对于元谋县人民医院所提程序异议，本院不予支持。楚雄医鉴字﹝2017﹞08号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论为涉案病例不属于医疗事故，并不必然表明医疗机构及其医务人员的民事侵权责任亦不成立。该《医疗事故技术鉴定书》并不足以证实元谋县人民医院在民事法律关系中不存在过错，也不足以推翻云南法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC鉴字第Y-016号鉴定意见书。综上，元谋县人民医院所举证据尚不足以证明其异议成立，对其异议本院不予支持。根据[2019]LC鉴字第Y-016号鉴定意见书之鉴定意见，元谋县人民医院在涉案治疗活动中存在诊疗过错，诊疗行为与损害结果之间具有因果关系。故元谋县人民医院已构成侵权，应向马丽萍承担赔偿责任。
针对争议焦点三，本院认为，云南法医院司法鉴定中心作出的[2019]LC鉴字第63号鉴定意见真实、合法。元谋县人民医院虽不认可，但其所举证据尚不足以证明其异议成立，对于该份鉴定意见，本院予以采信。对于元谋县人民医院针对鉴定时限所提异议，本院不予支持，相关说理在前一争议焦点已经阐述，不再赘述。经审查，鉴定人具备对劳动能力丧失程度进行鉴定的资质，且本案并非劳动争议，元谋县人民医院关于劳动能力鉴定根据劳动法规定应由专门机构作出，鉴定人不具备鉴定资质的主张不能成立。根据[2019]LC鉴字第63号鉴定意见书之鉴定意见，对于马丽萍目前伤残等级为五级伤残，劳动能力大部分丧失，尚未达到护理依赖，本院予以认定。
一审法院按照《2019年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》中的相关统计数据计算赔偿费用，符合法律规定。元谋县人民医院要求按照《2017年云南省道路交通事故人身损害赔偿有关费用的计算标准》计算赔偿费用不能成立，本院不予支持。
针对马丽萍对一审认定赔偿金额所提异议，本院评判如下：（一）关于马丽萍主张的医疗费用268189.73元，本院认为，1.马丽萍主张其在元谋县人民医院住院期间（2016年11月10日至2016年11月12日）产生的医疗费3590.91元，元谋县人民医院并未提出异议，本院予以认定。一审未予认定有误，本院予以纠正。2.马丽萍主张其在昆明医科大学第一附属医院呈贡医院住院期间（2017年6月9日至2017年6月30日）产生的医疗费16046.54元，其已经提交了住院收费票据予以证实，本院予以认定。一审将该金额认定为16040.54元有误，本院予以纠正。3.马丽萍主张其在楚雄彝族自治州人民医院住院期间（2019年3月25日至2019年4月15日）产生的医疗费22980.16元，其已经提交了住院收费票据予以证实，本院予以认定。被侵权人有权获得社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或免除。一审对该部分医疗费用中统筹支付的11827.74元未予支持有误，本院予以纠正。4.马丽萍主张的购买药品费用加巴喷丁胶囊2盒51.2元、甲钴胺胶囊1瓶53.2元、碳酸钙胶囊5盒290.5元、维生素B2片2瓶8.4元，马丽萍已就购买上述药品的必要性提交了出院医嘱予以证明，本院对上述费用予以认定。一审未予认定有误，本院予以纠正。5.马丽萍主张其在昆明南大脑科医院住院期间（2018年5月21日至2018年6月6日）产生的医疗费10706.92元，以及在楚雄彝族自治州中医院住院期间（2018年12月17日至2019年1月7日）产生的医疗费9566.88元，因马丽萍提交的证据尚不足以证实上述费用已经实际产生，本院不予认定。6.马丽萍主张其于2019年5月20日在楚雄彝族自治州人民医院发生的中成药费232.95元、中成药费232.95元、放射费79.8元、诊查费5元、门诊费20元，因无相应的病历和诊断证明证实上述费用与本案的关联性，本院不予认定。7.马丽萍主张复印费合计107元与医疗费用无直接关联，本院不予支持。综上，上述本院认定的各项医疗费加上各当事人均无异议的马丽萍产生的医疗费231410.28元，本院确认马丽萍产生的医疗费为247239.23元。
（二）关于马丽萍主张的被扶养人生活费41089.4元，本院认为，涉案侵权行为发生时，马丽萍之子马腾飞云年满17岁，尚未成年，对于马丽萍主张的马腾飞云1年的被扶养人生活费，本院予以支持。一审未予支持不当，本院予以纠正。涉案侵权行为发生时，马丽萍的母亲李兰珍年满73周岁，依法应当计算7年的被扶养人生活费，一审仅计算5年有误，本院予以纠正。马丽萍已经举证证实其在城镇生活以及从事非农劳动的事实，马丽萍要求按照城镇居民标准计算其被扶养人生活费，不违反法律规定，本院予以支持。结合上述被扶养人还有其他抚养人的情况以及马丽萍丧失劳动能力的程度，本院支持马腾飞云1年的被扶养人生活费6487.8元（21626/年÷2人×1年×60%），支持李兰珍7年的被扶养人生活费18165.84元（21626/年÷5人×7年×60%），以上被扶养人生活费合计24653.64元。
一审认定的残疾赔偿金401856元、护理费70687元、交通费2000元、住院伙食补助费31600元、营养费31600元、误工费381846元、残疾辅助器具费8000元并无不当，本院亦予认定。上述费用，加上本院二审认定的医疗费247239.23元、被扶养人生活费24653.64元，对马丽萍的损失合计为1199481.87元，本院予以认定。扣除元谋县人民医院为马丽萍垫付的费用102312.6元，元谋县人民医院应当赔偿马丽萍1097169.27元。
一审综合考虑本案情况，酌情支持马丽萍精神抚慰金30000元并无不当，本院予以维持。
关于马丽萍主张的鉴定费22580元，根据云南法医院司法鉴定中心作出[2019]LC鉴字第Y-015号司法鉴定意见书，昆明医科大学第一附属医院为马丽萍提供的诊疗过程未发现有过错。本案中，马丽萍亦不再要求昆明医科大学第一附属医院承担赔偿责任，故这对因该份司法鉴定意见书马丽萍预交的鉴定费10000元应由马丽萍自行承担。马丽萍为证明元谋县人民医院存在过错，诊疗行为与损害结果之间具有因果关系申请司法鉴定产生的其余鉴定费12580元，由存在诊疗过错的元谋县人民医院承担。
综上所述，马丽萍的上诉请求部分成立，本院予以部分支持。元谋县人民医院的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定基本事实清楚，但对马丽萍的损失金额认定部分有误，本院经二审补充查证后依法改判。一审的其他判决结果正确，本院予以维持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项之规定，判决如下：
裁判结果
一、撤销云南省昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初11992号民事判决之第一项、第三项，即“一、元谋县人民医院应于判决生效后十日内赔偿马丽萍医疗损害费用人民币1062160.48元；三、驳回马丽萍的其他诉讼请求”；
二、维持云南省昆明市五华区人民法院（2017）云0102民初11992号民事判决之第二项，即“二、元谋县人民医院应于判决生效后十日内赔偿马丽萍精神抚慰金人民币30000元”；
三、元谋县人民医院于本判决生效后十日内赔偿马丽萍医疗损害费用人民币1097169.27元；
四、驳回马丽萍的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8564元，二审案件受理费17128元，合计25692元，由马丽萍负担20%即5138.4元，由元谋县人民医院负担80%即20553.6元。鉴定费12580元由元谋县人民医院承担。马丽萍预交的二审案件受理费17128元，退还马丽萍13702.4元；元谋县人民医院预交的二审案件受理费17128元，退还元谋县人民医院3425.6元。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行：申请强制执行的期限为二年。
审判人员
审判长 车林恒
审判员 姚 丹
审判员 刘 涛
二〇二〇年三月十九日
书记员 李俊宇
