审理法院：重庆市第二中级人民法院
审判人员：盛建华 冯波刘康
案号：（2020）渝02民终143号
案件类型：民事 判决
审判日期：2020-04-15
案由：医疗损害责任纠纷
审理经过
上诉人王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢因与上诉人重庆市梁平区人民医院医疗损害责任纠纷一案，均不服重庆市梁平区人民法院（2019）渝0155民初3110号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月8日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢主要的上诉及答辩理由：一、西政司法鉴定中心的鉴定结论本身不应被采信。理由为1、该鉴定超过鉴定期限。2、严重违反涉及司法鉴定陈述会的程序性规定。二、医方存在严重过错。根据患者当时的临床表现，病情已非常严重。医院在诊断上没有主要考虑子宫破裂大出血；在治疗问题上没有考虑失血性休克，没有及时止血，手术操作不仔细导致腹壁巨大血肿及腹腔积血。西政的鉴定结论未能如实充分反映医方急救措施不及时、手术时间滞后、诊断及治疗的不足进行分析，医方的不足使患者错过了治疗的窗口期以致丧失一定的生存机会，医方的诊疗行为应当考虑为主要责任。三、一审法院不同意我方申请重新鉴定错误。四、一审应当采用一审辩论终结前即2019年的赔偿标准。如鉴定结论没有问题一审责任划分正确，我方坚持法院应同意重新鉴定。医方的鉴定费8500元真实，但应由医方自行承担。请求撤销原判，改判医方承担80%的责任即赔偿955150.68元。
重庆市梁平区人民医院上诉及答辩理由：一、一审按照2019年的赔偿标准判决医方承担45%的责任明显偏袒对方。本案基础法律事实发生在2017年3月，一审法院也是2017年10月受理，其死亡赔偿金应按照2017年标准予以计算。二、西政司法鉴定程序和实体合法。三、我方鉴定费8500元应纳入赔偿范围。四、患者当时是单独到门诊就诊，据其陈述可能吃坏了肚子，才考虑急性胰腺炎，加之患者未陈述有手术病史，所以给诊断子宫破裂带来难度。之后患者家属来到医院告知医生患者曾做过海扶刀，医生立即考虑到子宫破裂并开展抢救。请求二审撤销原判，依法改判。
一审原告诉称
王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢向一审法院起诉请求：我方医疗费38814.35元、误工费300元、护理费600元、住院伙食补助费240元、营养费200元、丧葬费36636元、死亡赔偿金697780元、被扶养人王学兵的生活费193232元、被扶养人周隆文的生活费205309元、被扶养人莫仁芬的生活费205309元、被抚养人王权溢的生活费24154元、事故处理及交通费10000元、鉴定费23000元、精神损害抚慰金30000元。由医院承担70%的赔偿责任，赔偿我方1025902.04元。
一审法院查明
一审法院认定事实,2017年3月26日15时50分左右，王学兵之妻、周隆文、莫仁芬之女、王权溢之母周文慧因腹痛至重庆市梁平区人民医院就诊，周文慧做了彩超检查，于2017年3月26日18时03分办理入院手续，周文慧经抢救无效于2017年3月29日死亡，周文慧住院治疗3天，患方支出医疗费38814.35元。2017年6月9日重庆市渝东司法鉴定中心作出补充鉴定意见书，鉴定意见为周文慧的死亡原因符合子宫破裂大出血致失血性休克并出现呼吸停止经医院心肺复苏后行子宫次全切除术，术后并发腹壁巨大血肿及腹腔积血引起失血性休克死亡。患方支出鉴定费15000元。王学兵在起诉前委托重庆市渝万司法鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为周文慧因子宫破裂大出血致失血性休克并出现呼吸停止经医院心肺复苏后行子宫次全切除术，术后并发腹壁巨大血肿及腹腔积血引起失血性休克死亡。医方存在急救措施不及时，手术时间滞后，手术操作不仔细导致腹壁巨大血肿及腹腔积血等不足，医方的不足使患者错过了治疗的窗口期，丧失了一定的生存机会，医方的诊治行为与患者死亡之间存在直接因果关系，考虑为主要责任；子宫破裂，胎儿死亡率极高，胎儿死亡是否与医院医疗行为存在因果关系目前尚无证据证实。王学兵支出鉴定费8000元。诉讼过程中，重庆市梁平区人民医院申请重新鉴定，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为梁平县人民医院在周文慧的诊疗过程中存在过错。梁平县人民医院的诊疗过错系周文慧子宫破裂后失血性休克死亡后果的相对次要因素。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢对该鉴定意见提出了质疑，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定补充意见。内容为患者入院（18：03）前视频显示，患者腹痛入院等候缴费、检查。本例产妇入院（18：03）时除了腹痛、呕吐等症状外，血压89/51mmHg,但门诊彩超（17：38）未见明显异常，无子宫破裂、盆腔积血积液等表现。临床诊断休克原因待查（存在急性胰腺炎、胎盘早剥、先兆子宫破裂、腹主动脉瘤破裂、酮症酸中毒等多种病因可能）成立。护理措施实施记录表（护理人员问诊记录）显示的2+年前因子宫腺肌瘤行海扶治疗（18：50医生追问病史再次了解），仅提示子宫肌层可能存在薄弱，临床考虑子宫破裂可能较大，但不能排除其他休克发生原因。针对妊娠32+4周产妇（未能明确诊断情况下，误诊剖腹可能影响胎儿发育），医方予充分会诊后急诊行剖腹探查合理，但手术实施（20：35－22：35）存在一定延误；本例产妇入院时病情复杂，病情进展快，晚孕期间发生子宫破裂的抢救治疗难度大，即使医方及时予手术治疗，治疗效果亦难以明确（同样可能发生胎儿及产妇死亡的后果）；医方做为基层医疗机构，存在治疗条件及经验不足等因素。认定梁平区人民医院的诊疗过错因素系周文慧子宫破裂后失血性休克死亡后果的相对次要因素依据充分。综上所述，鉴定人坚持原鉴定结论。另查明，周文慧系城镇居民，周隆文、莫仁芬为农村居民，共生育周文慧、周艳洪两名子女。周隆文每月有养老金100元，莫仁芬每月有养老金95元。
一审法院认为
一审法院认为，医疗损害责任纠纷，应按照医疗过错程度确定医方的责任。王学兵诉前委托渝万司法鉴定所作出的鉴定意见书，重庆市梁平区人民医院未参与该鉴定，未充分行使发表意见的权利。诉讼过程中，重庆市梁平区人民医院申请重新鉴定，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书。西南政法大学司法鉴定中心系双方当事人共同选择的鉴定机构，一审法院委托出具的司法鉴定意见书。未有明确规定鉴定人一人听证严重违反程序性规定，西南政法大学司法鉴定中心告知双方陈述意见书面表达，在此不记录，告知了鉴定风险、方法、收费，各方无异议，告知了鉴定程序、鉴定范围、方式、收费、鉴定风险、鉴定人资格及回避等事项。并且针对王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢的质疑，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心作出鉴定补充意见，鉴定人坚持原鉴定结论。关于鉴定期限超期的问题，并非属于鉴定程序严重违法，对于认定医疗过错亦无明确影响。故王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢提出申请再次重新鉴定的理由，不予以采纳，亦不符合重新鉴定的法定情形，一审法院不准予王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢的再次重新鉴定申请。西南政法大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，鉴定程序合法，内容客观真实，与本案有关联，一审法院予以采信。渝万司法鉴定所作出的鉴定意见书，一审法院不予以采信。患者自身疾病因素系周文慧子宫破裂后失血性休克死亡后果的相对主要因素，重庆市梁平区人民医院的医疗过错为相对次要因素。医方应对周文慧死亡的损害后果承担次要责任。周文慧生前为城镇居民，王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢请求的死亡赔偿金应按照城镇标准计算。被抚（扶）养人生活费亦应按照城镇标准计算，按照法庭辩论终结时上一年度的标准。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢请求的被抚（扶）养人生活费超过了系数1，依法予以认定被抚（扶）养人生活费的数额。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢请求的营养费，无加强营养的医嘱，不予以支持。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢请求的护理费，未提供证据证明需两人护理，一审法院按照一人护理计算。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢请求的精神损害抚慰金，由于医方承担次要责任，故不予以支持。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢未提供充分证据证明王学兵丧失劳动能力，故对王学兵的被扶养人生活费不予以支持。综上所述，王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢请求的医疗费38814.35元、误工费300元、护理费300元、伙食补助费180元、丧葬费36636元、死亡赔偿金697780元、被抚（扶）养人周隆文、莫仁芬、王权溢的生活费393068元、处理丧葬事宜的误工费900元、处理丧葬事宜的住宿费1000元、处理丧葬事宜的交通费2000元、鉴定费23000元，以上列入本案的赔偿范围。重庆市梁平区人民医院按照过错责任比例赔偿537290.26元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，第二十七条，之规定，一审判决：一、由被告重庆市梁平区人民医院赔偿原告王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢各项损失共计537290.26元。二、驳回原告的其他诉讼请求。限判决生效后十日内付清。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5530元，减半收取2765元，由王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢负担2113元，重庆市梁平区人民医院负担652元。
本院查明
二审中，本院分别围绕王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢及重庆市梁平区人民医院的上诉理由进行了审理。重庆市梁平区人民医院提交鉴定费发票8500元，要求纳入本案一并处理。王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢对此发票予以认可，但主张应由医院自行承担。
除上诉人的上诉理由外，二审中查明的其他事实与一审认定的一致，本院对此予以确认。
本院认为
本院认为，根据双方当事人在二审中的诉辩主张，对其主要争议焦点评判如下：
其一，关于西南政法大学司法鉴定中心作出［2017］鉴字第6528号司法鉴定意见书及补充意见应否被采信的问题。首先，本案系王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢向一审法院提起的医疗损害责任纠纷，其中就医患双方的过错问题所涉及到的医疗领域具有极强的专业性，需要具备专业资质的司法鉴定机构对此作出鉴定结论予以解决。本案中，由于重庆市渝万司法鉴定所（2017）渝万鉴字第145号医疗过错司法鉴定意见书系王学兵在诉前单方委托而形成，梁平区人民医院未能在该次鉴定中发表意见，故一审法院为了查清案件事实，根据梁平区人民医院的申请，诉讼中委托西南政法大学司法鉴定中心就梁平区人民医院对患者周文慧的诊疗行为是否存在过错及过错与损害后果的参与度进行司法鉴定，符合法律的相关规定。其次，西南政法大学司法鉴定中心系本案双方当事人按照规定选择的司法鉴定机构，该机构及鉴定人员均具有相应的司法鉴定资质，符合程序规定。经本院审查，该鉴定机构就本案所作出的［2017］鉴字第6528号司法鉴定意见书确实存在超过规定期限完成鉴定的情形，但据该意见书所陈述的鉴定过程显示，双方当事人均参与了见面会并充分陈述了各自的意见，鉴定人在组织相关医学专家讨论形成专家意见后，进一步讨论形成该次鉴定意见。其分析说明中关于医疗行为的评估及因果关系分析所陈述的内容，已将医方的诊疗存在延误、手术过程止血不彻底、以及术后观察不仔细等医疗行为囊括在内，进行了充分地分析及论证，并结合患者入院时自身病情危重等客观情况，最终才得出鉴定结论。该鉴定结论经庭审质证，一审法院针对王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢提出的质疑，再次函告西南政法大学司法鉴定中心需采用患者入院诊疗视频及护理措施要求进行补充鉴定。该鉴定机构及时结合相关资料，补充鉴定认为原鉴定结论认定梁平区人民医院的诊疗过错因素系周文慧子宫破裂后失血性休克死亡后果的相对次要因素依据充分，同时结合医方目前现有的诊疗条件等实际状况，坚持原鉴定结论即医方过错为次要因素。上述事实能够说明西南政法大学司法鉴定中心在该次鉴定中所采用鉴定材料更为完整，对双方当事人的意见听取足够充分，专家分析说明严谨，较客观全面地诠释涉案医疗过错结论的由来。最后，鉴于西南政法大学司法鉴定中心鉴定时已将鉴定程序、鉴定范围、方式、收费、鉴定风险、鉴定人资格及回避等事项告知双方当事人，双方并未提及申请回避等程序性事项。同时，《重庆市医疗损害司法鉴定指引》中亦未限定参与鉴定的专家必须参与见面会，故只有鉴定人参与见面会未违反相关规定。至于涉案鉴定超期完成的问题，因该情形尚不足以影响鉴定机构在分析认定涉案医疗过错的结论中有失公允，且目前亦无证据显示该鉴定结论存在须重新鉴定的其它事由，故一审法院采信西南政法大学司法鉴定中心作出［2017］鉴字第6528号司法鉴定意见书及补充意见并无不当，王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢上诉请求重新鉴定的理由不能成立。
其二、关于本案的责任划分是否恰当的问题。原判依据西南政法大学司法鉴定中心作出［2017］鉴字第6528号司法鉴定意见书及补充意见，认定梁平区人民医院的诊疗过错因素系周文慧子宫破裂后失血性休克死亡后果的相对次要因素，同时结合本案受害人的实际损害后果，酌情认定由梁平区人民医院承担45%的民事赔偿责任，与其诊疗行为过错存在相对次要因素相符，属一审法院行使自由裁量的范畴，并无不当，故梁平区人民医院上诉称其承担责任比例过高的理由不能成立。
其三、关于一审参照2019年的赔偿标准计算相关赔偿费用是否正确的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第三十五条规定的“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”。本案一审法庭辩论终结时间为2019年12月，一审参照重庆市统计部门2019年公布的上一年度的相关统计数据计算其死亡赔偿金并无不当。
其四，关于梁平区人民医院垫付的鉴定费共计8500元应否纳入本案分担的问题。二审中，重庆市梁平区人民医院提交其垫付的鉴定费发票8500元，要求纳入本案一并处理。因该笔费用系当事人为查明案件事实所缴纳的鉴定费，属本案诉讼必然发生的费用，且西南政法大学司法鉴定中心作出［2017］鉴字第6528号司法鉴定意见书依法被采信，故该笔鉴定费应纳入本案一并处理。
综上，原判认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，实体可予维持。鉴于二审出现的新证据，梁平区人民医院垫付的鉴定费应由双方当事人分担。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11060元,由王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢负担5530元，由梁平区人民医院负担5530元。梁平区人民医院垫付的鉴定费8500元，由王学兵、周隆文、莫仁芬、王权溢承担3500元，由梁平区人民医院承担5000元。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长 盛建华
审判员 冯 波
审判员 刘 康
二〇二〇年四月十五日
书记员 黎 华
